★ 王鵬 胡鳳鳴 邱禮國(guó) 甘金林 戴品 熊佳玫 張巖（江西省皮膚病?？漆t(yī)院 南昌 330001）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是急性帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）皮疹治愈消退后，疼痛仍持續(xù)超過(guò)1個(gè)月，其疼痛程度往往較為劇烈，持續(xù)時(shí)間較久，發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近3年來(lái)，本課題組采用穴位埋線聯(lián)合自擬疏肝活血湯在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療及改善患者生活質(zhì)量方面取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2020年10月就診于江西省皮膚病?？漆t(yī)院皮膚科門診的72例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組各24例。其中觀察組：男11例、女13例，平均年齡（52.58±6.43）歲，平均病程（44.38±9.60）d，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）平均（81.54±7.41）分，生活質(zhì)量量表評(píng)分（70.42±10.20）分；對(duì)照1組：男9例、女15例，平均年齡（51.00±7.45）歲，平均病程（43.00±7.47）d，VAS評(píng)分平均（82.00±6.32）分，生活質(zhì)量量表評(píng)分（71.63±8.42）分；對(duì)照2組：男12例、女12例，平均年齡（52.46±6.67）歲，平均病程（43.42±6.57）d，VAS評(píng)分平均（79.38±7.87）分，生活質(zhì)量量表評(píng)分（71.21±9.00）分。三組患者一般性資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》［1］制定：從全部皮損愈合消退后起，疼痛發(fā)作超過(guò)1個(gè)月者。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中“蛇串瘡”診斷標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)內(nèi)容。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合“蛇串瘡”中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并辨證為氣滯血瘀證（皮疹消退后局部疼痛不止，舌質(zhì)暗、苔白，脈弦細(xì)）；（3）年齡段在18～70周歲間，病變主要發(fā)于胸背、腰腹背部等軀干處為主；（4）VAS評(píng)分≥50分（0～100分制）并排除了其他器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的疼痛；（5）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）屬于特殊類型的PHN（如繼發(fā)于頭面部HZ、內(nèi)臟HZ等所致的后遺神經(jīng)痛）；（2）過(guò)敏體質(zhì)尤其對(duì)膠原蛋白線過(guò)敏者；（3）妊娠期或處于哺乳期的婦女；（4）瘢痕體質(zhì)者；（5）合并有嚴(yán)重心腦血管或其他原發(fā)疾病者，有出血傾向或有血液系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組采用穴位埋線聯(lián)合口服中藥疏肝活血湯。（1）穴位埋線。穴位定位：阿是穴，患者自覺(jué)疼痛較明顯的反應(yīng)點(diǎn)；夾脊穴，在脊柱兩側(cè)旁開0.5寸，取胸1至腰5節(jié)段區(qū)域，即選取相應(yīng)疼痛部位的神經(jīng)節(jié)段夾脊穴，如胸背取T1～T12，腰腹背部取L1～L5）。操作方法：選穴定位后，囑患者取平臥、側(cè)臥或俯臥位；常規(guī)予碘伏消毒后，戴無(wú)菌手套；選取膠原蛋白線（可吸收性外科縫線）按無(wú)菌操作方法剪成1.5～2 cm左右線段，用鑷子將可吸收線線體放入一次性埋線針針管前端，邊放邊緩慢退出后端針芯；待線體全部推入針管后準(zhǔn)備刺入穴位；左手捏起或緊繃住皮膚，右手按照穴位所在部位刺法要求將針刺入所需的深度；通過(guò)提捏針體，使局部得氣后，同時(shí)推進(jìn)針芯并退出針管，將線體埋入穴位皮下（深度一般為0.8～1.5 寸）；出針后，用消毒干棉球壓蓋針孔，無(wú)明顯出血后，外用脫敏膠布固定。注意事項(xiàng)：一次埋線穴位數(shù)一般在8～10 穴；操作中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；線體需全部埋入皮內(nèi)，不可殘留于體表，一般置于皮下脂肪層或肌肉層上方為宜。在胸背部操作時(shí)需注意掌握好進(jìn)針角度與深度，以免發(fā)生氣胸等意外。充分告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事項(xiàng)，告知如有異常情況需及時(shí)復(fù)診。療程：每隔14 d治療1次，共治療2次。（2）口服中藥自擬方疏肝活血湯。藥物組成：柴胡9 g，當(dāng)歸尾12 g，赤芍9 g，紅花6 g，莪術(shù)9 g，陳皮9 g，薄荷9 g，梔子9 g，黃芩9 g，甘草6 g。隨癥加減。日1劑，水煎，分早晚兩次頓服。連服4周。

1.5.2 對(duì)照1組口服中藥自擬方疏肝活血湯。組方、煎服方法及療程均同觀察組。

1.5.3 對(duì)照2組口服加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080267）。0.3 g/次，3次/d。連服4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要指標(biāo)疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)作為療效評(píng)定的主要依據(jù)。采用疼痛可視化（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以100 mm標(biāo)尺為度，0端表示無(wú)痛感，100 mm端為所能想到的極痛感。分別于第0、4周各記錄1次評(píng)分。

1.6.2 次要指標(biāo)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。患者于治療前完成生活質(zhì)量量表評(píng)分，4周療程結(jié)束后再次評(píng)分，作為判斷療效的輔助參考。

1.6.3 觀察時(shí)點(diǎn)治療結(jié)束后抽血復(fù)查血常規(guī)及肝功能，并在相應(yīng)的觀察時(shí)點(diǎn)（0 d、14 d、28±2 d）分別填寫CRF表。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià)觀察并記錄患者予穴位埋線、或口服中藥、或口服加巴噴丁膠囊后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及副作用。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)=治療前后疼痛VAS評(píng)分差值/治療前疼痛VAS評(píng)分分值×100 %。臨床痊愈：療效指數(shù)≥75 %；顯效：50 %≤療效指數(shù)＜75 %；有效：30 %≤療效指數(shù)＜50 %；無(wú)效：療效指數(shù)＜30 %?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析本研究所采集、整理的數(shù)據(jù)。采取配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后積分，成組t檢驗(yàn)分別比較觀察組與對(duì)照組治療前后的差異，有效率比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后評(píng)分比較 見表1-2。治療前，三組間疼痛VAS評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較，均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。治療后，三組疼痛VAS評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分與本組治療前比較，均有顯著差異（均P＜0.001）；觀察組疼痛VAS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，均有顯著性差異（均P＜0.05）。

表1 三組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（±s，n=24）分

表1 三組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較（±s，n=24）分

注：治療前，觀察組分別與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，*P＞0.05、#P＞0.05。治療4周后，三組與本組治療前比較，△P＜0.001；觀察組與對(duì)照1組比較，▲P＜0.001；觀察組與對(duì)照2組比較，★P＜0.001。

組別 治療前 治療后觀察組 81.54±7.41*# 42.33±14.39△▲★對(duì)照1組 82.00±6.32 51.71±14.10△對(duì)照2組 79.38±7.87 51.21±13.77△

表2 三組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，n=24）分

表2 三組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，n=24）分

注：治療前，觀察組分別與對(duì)照1組、對(duì)照2組比較，*P＞0.05、#P＞0.05。治療4周后，三組與本組治療前比較，△P＜0.001；觀察組與對(duì)照1組比較，▲P＜0.001；觀察組與對(duì)照2組比較，★P＜0.001。

組別 治療前 治療后觀察組 70.42±10.20*# 93.21±16.68△▲★對(duì)照1組 71.63±8.42 81.71±11.02△對(duì)照2組 71.21±9.00 81.92±14.81△

2.2 三組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率為91.7 %，對(duì)照1組、對(duì)照2組總有效率分別為66.7 %和62.5 %。其中，觀察組與對(duì)照1組療效比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.51，★P＜0.05；觀察組與對(duì)照2組比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=5.78，★P＜0.05。提示兩組間療效比較有顯著差異，說(shuō)明觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組。

表3 三組臨床療效比較（n=24） 例

2.3 不良反應(yīng)情況 觀察組2例患者在第一次埋線后出現(xiàn)皮下小結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛或自發(fā)痛，考慮為埋線后正常治療反應(yīng)，未作特殊處理，半月后復(fù)診時(shí)自行吸收、消退。觀察組及對(duì)照1組口服中藥均未出現(xiàn)肝功能異常情況。對(duì)照2組7例患者出現(xiàn)輕度頭暈、惡心等不適反應(yīng)，考慮為藥物副作用，因尚能耐受，未作特殊處理。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛為臨床常見疾病，其發(fā)病率與病情嚴(yán)重程度、年齡增長(zhǎng)呈正比，其中50歲以上患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。本病臨床上主要分為激惹觸痛型、痹痛型和中樞整合痛型，表現(xiàn)為陣發(fā)或持續(xù)性的燒灼痛、刺痛、刀割樣痛或麻木感等，尤其是老年患者較為明顯，并常常伴有精神焦慮、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。治療方面目前西醫(yī)主要予三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)痛藥（麻醉類/非麻醉類）、免疫調(diào)節(jié)劑等為主。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“蛇瘡愈后痛”，其病位在皮，涉及脾、肝、腎，病性屬虛實(shí)夾雜，病程往往纏綿日久，其中心病機(jī)為局部瘀血阻滯、脈絡(luò)不通、皮膚腠理失養(yǎng)，進(jìn)而氣滯血凝而復(fù)作疼痛。根據(jù)“通則不痛”的治療原則，故予穴位埋線聯(lián)合自擬疏肝活血湯以行氣滯、通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生新而達(dá)止痛作用。

穴位埋線療法是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，通過(guò)辨證取穴，將可吸收線埋入特定穴位，利用線體對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用來(lái)達(dá)到治療疾病的目的。此法由《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的“九針”的“留針”發(fā)展而來(lái)［3］。近十余年來(lái)，隨著線體及埋線針具工藝的發(fā)展，不斷擴(kuò)大了穴位埋線療法的適應(yīng)證，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步闡釋其作用機(jī)制。該療法的主要治療機(jī)理是，可吸收線體埋入穴位后，在局部開始緩慢吸收并持續(xù)刺激穴位達(dá)2周左右，以達(dá)到長(zhǎng)效的“針感效應(yīng)”，發(fā)揮調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛等作用［4］。另外,針對(duì)穴位埋線的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室研究表明，可吸收線埋入穴位后，局部組織可通過(guò)細(xì)胞因子的趨化作用產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥性反應(yīng)；進(jìn)而局部組織代謝增強(qiáng)，為后期組織進(jìn)一步修復(fù)創(chuàng)造了有利條件［5］。

在PHN治療方面，穴位埋線療法的作用主要有兩方面：一是埋線針體刺入穴位得氣后的“針刺效應(yīng)”，可快速疏通局部氣血而又立竿見影的止痛作用；另一方面，后期利用可吸收線體的持續(xù)刺激，使該“針刺效應(yīng)”能得到進(jìn)一步的深度維持，發(fā)揮通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、化瘀生新而止痛的作用［6］。在選穴方面，除了痛點(diǎn)（阿是穴）外，夾脊穴的應(yīng)用也至關(guān)重要。鄒燃等［7］研究表明，針刺相應(yīng)部位的夾脊穴可激發(fā)交感神經(jīng)興奮，改善脊神經(jīng)根處微循環(huán)，調(diào)節(jié)相應(yīng)交感神經(jīng)干的生理功能，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

在中藥內(nèi)服方面，本病氣滯血瘀證型的治則以理氣活血、疏肝止痛為法，采用自擬中藥方疏肝活血湯加減。方中柴胡疏肝理氣，當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血，共為君藥；莪術(shù)、陳皮、薄荷助柴胡疏肝理氣解郁，紅花、赤芍助當(dāng)歸尾破血逐瘀止痛，共為臣藥；黃芩、梔子以清氣分余熱，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。全方重在疏肝理氣、養(yǎng)血活血止痛，并兼有“清余毒”之效，以期達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

穴位埋線聯(lián)合中藥疏肝活血湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（氣滯血瘀證），一方面可明顯緩解患者疼痛程度，減少疼痛發(fā)作頻次，縮短病程；另一方面對(duì)患者睡眠、心理及精神等生活質(zhì)量有顯著提升作用。該療法操作較為簡(jiǎn)便，安全性高，且患者的依從性相對(duì)較好，值得推廣。不過(guò)，本研究選取的病例主要以發(fā)于軀干處的PHN患者為主，對(duì)發(fā)于頭面部或內(nèi)臟帶狀皰疹等特殊類型患者，還需在選穴方面進(jìn)行下一步的研究探索。