單和英 王琴

急性腦外傷是臨床常見(jiàn)的危重癥疾病，常呈突發(fā)性[1]。近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，其診治方法不斷增多，但病死率仍未明顯降低，其中患者住院期間所引發(fā)的心肌梗死、惡性心律失常等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）是造成患者預(yù)后不良、病死率增高的重要原因之一。因此，尋找預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的指標(biāo)在改善急性腦外傷患者預(yù)后中有重要作用。有研究顯示，校正后T波峰末間期（Tp-e after correction，Tp-ec）、T波峰末間期與QT間期比值（T wave end interval/QT interval ratio，Tp-e/QT）可作為預(yù)測(cè)惡性室心律失常的重要指標(biāo)[2]。其中Tp-ec是指校正后心電圖T波峰值至T波末端間期，能夠反映心肌跨室壁復(fù)極的空間離散度；Tp-e/QT在不同體重、不同心率時(shí)均可保持相對(duì)恒定值，對(duì)反映復(fù)極離散有著重要意義[3-4]。目前，有關(guān)Tp-ec、Tp-e/QT對(duì)急性腦外傷患者M(jìn)ACE的發(fā)生預(yù)測(cè)研究較少，基于此，本研究旨在探討上述兩個(gè)指標(biāo)對(duì)急性腦外傷患者住院期間MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年3月至2020年3月紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院收治的急性腦外傷患者110例（觀察組），其中男77例，女33例，年齡27～77（37.32±6.76）歲；高血壓31例，糖尿病23例，慢性阻塞性肺疾病7例。根據(jù)住院期間是否發(fā)生MACE（包括呼吸或循環(huán)衰竭、顱腦損傷加重、惡性心律失常以及死亡）將觀察組患者分為MACE亞組23例及未發(fā)生MACE亞組87例。選取本院同期體檢者120例作為對(duì)照組，其中男81例，女39例，年齡29～81（35.67±7.76）歲；高血壓35例，糖尿病25例，慢性阻塞性肺疾病8例。兩組對(duì)象性別、年齡、病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT診斷為急性腦外傷；（2）符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》修訂版中腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）發(fā)生腦外傷后6 h內(nèi)就診于本院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并身體其他部位嚴(yán)重外傷疾病及感染性疾??；（2）1周內(nèi)服用過(guò)影響QT間期變化的藥物；（3）冠心病、心肌病、房室傳導(dǎo)異常/房室肥大等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：（2021）倫審論（005）號(hào)]。兩組對(duì)象或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)出血部位、血腫大小給予兩組對(duì)象開(kāi)顱止血、全身麻醉下血腫清除術(shù)，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢曲松（華北制藥河北華民藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20184096，規(guī)格：1.0 g/支）2.0 g與0.9%氯化鈉注射液100 mL的混合液，術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松2.0 g，之后根據(jù)患者情況調(diào)整抗感染藥物，給予降顱內(nèi)壓、脫水等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 心電圖指標(biāo)的檢測(cè) 采用深圳理邦SE-1201型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，由兩名中級(jí)職稱心電圖室醫(yī)師測(cè)量心電圖指標(biāo)，包括QT間期：QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的距離；Tp-e：T波波峰至T波終點(diǎn)時(shí)間；RR間期：連續(xù)測(cè)量3次QRS波群間距，取平均值。進(jìn)一步計(jì)算測(cè)量P波離散度（P wave dispersion，Pd），Pd=Pmax-Pmin；校正后QT間期（QT after calibration，QTc）；校正后QT離散度（QT dispersion after correction，QTcd），QTcd=QTmax-QTmin；離散度（Tp-e dispersion after correction，Tp-ecd），Tp-ecd=Tp-emax-Tpemin，并計(jì)算Tp-e/QT。觀察比較兩組患者心電圖Pd、QTc、QTcd、Tp-ec、Tp-ecd、Tp-e/QT值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析Tp-ec、Tp-e/QT對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組入院時(shí)心電圖指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，觀察組QTc、Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組對(duì)象Pd、QTcd、Tp-ecd水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 觀察組與對(duì)照組入院時(shí)心電圖指標(biāo)比較

2.2 MACE亞組、未發(fā)生MACE亞組患者心電圖指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，MACE亞組患者Tp-ec、Tp-e/QT水平均大于未發(fā)生MACE亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩亞組患者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 MACE亞組、未發(fā)生MACE亞組患者心電圖指標(biāo)比較

2.3 Tp-ec、Tp-e/QT預(yù)測(cè)發(fā)生MACE的ROC曲線分析 見(jiàn)圖1。

圖1 校正后T波峰末間期（Tp-ec）、T波峰末間期與QT間期比值（Tp-e/QT）預(yù)測(cè)發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的ROC曲線

由圖1可見(jiàn)，Tp-ec、Tp-e/QT預(yù)測(cè)急性腦外傷患者發(fā)生MACE均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其AUC值分別為0.820 6（95%CI：0.725 4～0.915 8）、0.861 1（95%CI：0.770 4～0.951 8）。

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)，尤其是交通建筑行業(yè)的快速發(fā)展，交通事故、重物墜落、撞擊等事故發(fā)生率明顯上升，導(dǎo)致腦外傷發(fā)病率逐漸增多[6]。腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重癥疾病之一，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、頭痛、血壓下降等，若未得到有效治療，可能造成患者神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損，對(duì)患者生活質(zhì)量造成重大影響[7]。同時(shí)，部分腦外傷患者雖無(wú)心臟疾病史，但其易因心腦間相互作用發(fā)生惡性心律失常等MACE，一定程度上加大了腦外傷患者的治療難度。由此可見(jiàn)，預(yù)測(cè)腦外傷患者住院期間發(fā)生MACE的潛在可能性對(duì)疾病的診斷和治療均有重大意義。

Tp-ec、Tp-e/QT是臨床新型無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)。研究表明，其水平隨著心肌梗死、缺血性腦卒中患者病情加劇而上升[8]。Tp-ec指校正后12導(dǎo)聯(lián)心電圖T波峰至T波末端間期，Tp-ed指Tp-e最大值與其最小值的差值，能夠反映心肌跨室壁的復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization,TDR）；QT間期指心室復(fù)極的近似測(cè)量值，QTd指心肌復(fù)極的空間離散度，能夠反映TDR的變異性[9-11]。姜煒煒等[12]研究表明，Tp-e/QT在反映心肌跨壁復(fù)極離散度變化上有高度準(zhǔn)確性，其水平變化不受QT間期個(gè)體變異、心率變異的影響，在室性心律失常的預(yù)測(cè)中有重要意義。王憲沛等[13]研究表明，當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，Tp-ec、Tp-ed均作為反映TDR的量化指標(biāo)，在預(yù)測(cè)惡性心律失常上其靈敏度、準(zhǔn)確度強(qiáng)于QTd。

本研究中，觀察組QTc、Tp-ec、Tp-e/QT均大于對(duì)照組。原因可能在于，急性腦外傷患者發(fā)生顱內(nèi)腦干、島葉皮質(zhì)病變等，導(dǎo)致自主心血管調(diào)節(jié)異常，心電圖表現(xiàn)為QTc、Tp-ec、Tp-e/QT增大；而兩組Pd、QTcd、Tp-ecd差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于變化幅度并未達(dá)到特定臨界值。同時(shí)，在本研究中，MACE亞組患者Tp-ec、Tp-e/QT均大于未發(fā)生MACE亞組，但兩組Pd、QTc、QTcd、Tp-ecd比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明急性腦外傷患者發(fā)生MACE后，Tp-ec、Tp-e/QT明顯增大。急性腦外傷刺激機(jī)體交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，誘發(fā)下丘腦-腎上腺髓質(zhì)軸介導(dǎo)的兒茶酚胺水平上升，繼而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈與微血管痙攣，出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加以及心肌缺血缺氧等現(xiàn)象，引起心律失常、心肌損傷等，由此表現(xiàn)為T(mén)p-ec、Tp-e/QT明顯增大；而QTc、QTcd變化大多與局灶性病變、島葉梗死等因素相關(guān)，故發(fā)生MACE的急性腦外傷患者心電圖QTc、QTcd無(wú)明顯變化。另外，有學(xué)者認(rèn)為，心肌復(fù)極過(guò)程發(fā)生在不同部位的差異性是心律失常的發(fā)生基礎(chǔ)，且機(jī)體心肌復(fù)極異常可引起心電圖ST段增大，誘發(fā)心肌梗死、心律失常等疾病，導(dǎo)致MACE發(fā)生[14]。而在心電圖ST段抬高的情況下，Tp-ec、Tp-e/QT的抬高是指整個(gè)心臟的復(fù)極離散，所有導(dǎo)聯(lián)總平均Tp-ecd趨于相對(duì)穩(wěn)定，因此，較未發(fā)生MACE的急性腦外傷患者，發(fā)生MACE患者心電圖Tp-ecd未發(fā)生明顯變化。此外，本研究采用ROC曲線進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)Tp-ec、Tp-e/QT預(yù)測(cè)急性腦外傷患者發(fā)生MACE的AUC值分別為0.820 6、0.861 1，說(shuō)明Tp-ec、Tp-e/QT在急性腦外傷患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)中有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，腦外傷患者心電圖Tp-ec、Tp-e/QT顯著增大，且隨著MACE的發(fā)生，Tp-ec、Tp-e/QT進(jìn)一步增大，Tp-ec、Tp-e/QT在急性腦外傷患者住院期間發(fā)生MACE中有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。