唐文佩 鄭佶祺

(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191)

宮頸癌曾是女性癌癥死亡的主要原因。上世紀(jì)30年代，發(fā)達(dá)國家如美國的宮頸癌死亡率接近于40/10萬，居女性癌癥死亡之首[1]，而據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，以下簡(jiǎn)稱“WHO”)2016年的數(shù)據(jù)，其年齡調(diào)整死亡率已下降到1.7/10萬，遠(yuǎn)低于其他癌癥[2]。我國的情況也大致如此，1949至1959年，根據(jù)各地醫(yī)院臨床上的報(bào)告，宮頸癌在“在女性癌瘤中占35.3%—72.6%，在女性生殖器腫瘤中占72.3%—93.1%”[3]。而2004至2015年全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得的癌癥資料顯示，我國宮頸癌死亡率已降至2.86/10萬，位于女性癌癥死因順位第七或第八位[4]。

一般認(rèn)為，全球范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率穩(wěn)步下降(據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，宮頸癌在女性癌癥中的發(fā)病率和死亡率均居第四位[5])很大程度上有賴于宮頸癌篩查的廣泛開展。宮頸癌篩查是人類首次就惡性腫瘤開展的大規(guī)模篩查，對(duì)其他惡性腫瘤如乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌篩查具有模型示范作用。然而自宮頸癌篩查技術(shù)誕生之日起，圍繞篩查的爭(zhēng)議就從未停止過，本文在回顧宮頸癌篩查項(xiàng)目在世界主要國家開展情況的基礎(chǔ)上，呈現(xiàn)其所面臨的主要質(zhì)疑，探討新型診斷技術(shù)與疾病之間以及疾病與社會(huì)之間的相互塑造過程，以期在后疫苗時(shí)代為理解其所面臨的新問題與新挑戰(zhàn)提供借鑒。

1 宮頸癌篩查項(xiàng)目的開展

早在20世紀(jì)初期，癌癥專家和癌癥慈善機(jī)構(gòu)便大力提倡宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)，主要的考慮是宮頸癌晚期治療預(yù)后差，早發(fā)現(xiàn)早治療可顯著提高生存幾率[6]。1902年，德國婦科學(xué)專家喬治·溫特爾(George Winter)開始宣傳宮頸癌的早期檢查，最初是向醫(yī)生和助產(chǎn)士發(fā)放教育手冊(cè)，但收效甚微。溫特爾認(rèn)識(shí)到必須將癌癥知識(shí)直接傳達(dá)給每位婦女，他在全東普魯士范圍內(nèi)發(fā)表演講，在報(bào)紙上刊發(fā)文章，并向醫(yī)生、助產(chǎn)士和婦女發(fā)放了近15萬份傳單，宣傳宮頸癌的癥狀及治療手段，這一舉措使主動(dòng)尋求醫(yī)療幫助的婦女人數(shù)大幅增加[7]。1911年，德國癌癥研究和防治中心接受了溫特爾關(guān)于癌癥檢查和教育的建議，并對(duì)醫(yī)療人員開展培訓(xùn)，溫特爾稱之為“一項(xiàng)個(gè)體行動(dòng)變成了一場(chǎng)國家資助并宣傳的抗癌斗爭(zhēng)”[8]。

1938年，美國醫(yī)生凱瑟琳·麥克法蘭(Catherine Macfarlane)發(fā)現(xiàn)費(fèi)城貧困婦女宮頸癌發(fā)病率很高，其中許多是非裔美國人。在了解到東普魯士地區(qū)開展的抗癌計(jì)劃后，她決定在費(fèi)城開展類似項(xiàng)目，招募來的1319名志愿者被要求5年內(nèi)每6個(gè)月接受一次宮頸目視檢查。截至1944年5月，約有416名女性全程參與了該項(xiàng)目，共計(jì)進(jìn)行了9111次檢查，發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌4例，并給予了及時(shí)治療。該項(xiàng)目的研究結(jié)果發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation)上，麥克法蘭等人指出“通過定期盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)并治愈早期宮頸癌。同時(shí)，30歲及以上已婚婦女每半年行一次盆腔檢查可大大降低子宮癌的死亡率”[9]。同期發(fā)表的評(píng)論稱“乍一看，人們會(huì)認(rèn)為這個(gè)病例數(shù)太少，但如果對(duì)2600萬女性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤數(shù)量將多達(dá)52278例”[9]。

20世紀(jì)40年代初，喬治·帕帕尼古拉烏(George Papanicolaou)和婦科醫(yī)生赫伯特·特勞特(Herbert Traut)共同發(fā)表《陰道涂片對(duì)于子宮癌中的診斷價(jià)值》一文，首次報(bào)告了在紐約醫(yī)院使用了18個(gè)月的陰道細(xì)胞涂片方法及其試驗(yàn)結(jié)果。他們認(rèn)識(shí)到宮頸癌在某種程度上是剝脫性病變，脫落的細(xì)胞會(huì)進(jìn)入陰道，且取樣、涂片及染色技術(shù)已相對(duì)成熟，可對(duì)各成分進(jìn)行分析。通過收集和研究數(shù)百份來自正常和患有婦科疾病婦女的陰道涂片，得出結(jié)論“宮頸癌的病理特征是可以明確識(shí)別的，雖然還不能為這種方法的可靠性提供統(tǒng)計(jì)證據(jù)，但根據(jù)活檢經(jīng)驗(yàn)，陰道涂片具有很高的準(zhǔn)確性”[10]。1943年，二人共同撰寫的《陰道涂片診斷子宮癌》[11]出版，陰道涂片在診斷宮頸癌方面的價(jià)值，逐漸為婦科臨床專家所接受，這種方法也被稱為“巴氏涂片”(Pap smear)檢查。

最初成立于1913年的美國癌癥控制協(xié)會(huì)(American Society for the Control of Cancer)向來致力于向女性群體宣傳宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，呼吁女性在宮頸癌發(fā)展到晚期之前進(jìn)行治療。1945年，美國癌癥控制協(xié)會(huì)重組并更名為“美國癌癥協(xié)會(huì)”(American Cancer Society，以下簡(jiǎn)稱“ACS”)，仍致力于癌癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療，口號(hào)是“讓每位醫(yī)生的診室都成為一個(gè)癌癥檢測(cè)中心”。巴氏涂片作為一種簡(jiǎn)單的檢測(cè)技術(shù)，恰好符合ACS的要求。ACS醫(yī)學(xué)科學(xué)主任查爾斯·卡梅倫(Charles Cameron)將巴氏涂片作為癌癥研究、預(yù)防和早期干預(yù)的主要技術(shù)進(jìn)行推廣，50年代與美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute)開始組織大規(guī)模的巴氏涂片篩查[12]。

其實(shí)早在20世紀(jì)30年代，大英帝國癌癥運(yùn)動(dòng)(British Empire Cancer Campaign，以下簡(jiǎn)稱“BECC”)就有研究表明，被診斷為早期宮頸癌的患者5年生存率為80%—90%，而晚期患者的5年生存率僅為20%—30%，因此及時(shí)咨詢醫(yī)生將會(huì)使宮頸癌轉(zhuǎn)變成可治愈的疾病[13](1)“Advice for medical lecturers who speak to lay public,” leaflet, 1936. Box 90; BECC papers, Wellcome Archives.。1950年，BECC的主任馬爾科姆·唐納森(Malcolm Donaldson)訪問美國，他對(duì)ACS建立的癌癥檢測(cè)診所(主要致力于宮頸癌篩查)印象深刻，回國后介紹了這一情況[14]。但唐納森認(rèn)為，新成立的英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service)對(duì)平等的追求以及進(jìn)行全人群篩查的高昂成本，使得英國注定無法發(fā)展類似診所。然而，一個(gè)婦女組織卻成功推動(dòng)了英國開展這一事業(yè)。1964年2月，婦女和平組織斯托克·紐寧頓聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(Stoke Newington Liaison Committee of the Women’s Peace Group)在一次會(huì)議上提出開展“全國婦女癌癥控制運(yùn)動(dòng)”的想法，該組織聯(lián)系醫(yī)學(xué)婦女聯(lián)合會(huì)(Medical Women Federation)，游說英國當(dāng)局在全國范圍內(nèi)開展宮頸癌篩查。1965年1月，“全國婦女癌癥控制運(yùn)動(dòng)”啟動(dòng)，開展宮頸癌篩查試點(diǎn)[15](2)Wellcome Library, Archives and Manuscripts Department, series SA/MWF, Documents of the Medical Women’s Federation, file F.13/3.。1966年，英國政府開始將宮頸癌篩查作為一項(xiàng)全國性服務(wù)進(jìn)行推廣[16](3)Talk by John Wakefield, Head of Department of Social Research, Christie Hospital and Holt Radium Institute, and Chairman of the Committee on Public Education of International Union Against Cancer, 27 March 1968. Documents of the Medical Women’s Federation, file F. 13/5.。此后，歐洲國家相繼開展了宮頸癌篩查項(xiàng)目。

建國初期，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件落后，醫(yī)療衛(wèi)生水平低下，加之舊社會(huì)遺留下來的宮頸癌晚期病例較多，宮頸癌成為女性惡性腫瘤中最主要的疾病[17]。當(dāng)時(shí)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，又缺乏生存率較高的治療手段，在“預(yù)防為主”的方針指導(dǎo)下，對(duì)宮頸癌開展早診早治的普查工作成為防控工作的重心。20世紀(jì)50年代，我國婦產(chǎn)科醫(yī)生楊大望留美歸國，介紹引進(jìn)了細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)[18]。在林巧稚的倡導(dǎo)下，北京市率先開展宮頸癌普查探索。1958年初，北京協(xié)和醫(yī)院和北京婦產(chǎn)醫(yī)院成立了防癌普查突擊隊(duì)，重點(diǎn)檢查了朝陽和景山東街的10035名婦女[19]。在北京的示范作用下，上海、天津、成都、武漢等城市相繼展開普查工作。

2 宮頸癌篩查面臨的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)

1951年，美國慢性病委員會(huì)(Commission on Chronic Illness)在一項(xiàng)會(huì)議共識(shí)中給出了“篩查”的定義，即“通過試驗(yàn)、檢查或其他可以快速應(yīng)用的方法，對(duì)未被識(shí)別的疾病或缺陷進(jìn)行推定識(shí)別。篩查試驗(yàn)顯然能很好地將可能患有疾病的人和可能未患有疾病的人區(qū)分開來”。同時(shí)也特別指出，“篩查試驗(yàn)并非旨在診斷。如發(fā)現(xiàn)陽性或可疑結(jié)果，則必須轉(zhuǎn)介醫(yī)生做出診斷和必要的治療”[20]。

1968年，WHO指出，疾病篩查的目的是發(fā)現(xiàn)表面健康實(shí)則患有疾病的人群，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委?。從理論上講，篩查是一種預(yù)防疾病尤其是慢性疾病的有效手段。為使篩查達(dá)到預(yù)期效果，須遵循“有效篩查”的十項(xiàng)原則[21](表1)。

表1 WHO關(guān)于“有效篩查”的十項(xiàng)原則

組織實(shí)施宮頸癌篩查項(xiàng)目，不僅是全球疾病預(yù)防控制體系的重要一環(huán)，也反映了國際社會(huì)與各國政府對(duì)于女性健康的關(guān)切。然而，自巴氏涂片作為宮頸癌篩查的主要工具推廣以來，對(duì)篩查有效性的質(zhì)疑就從未中斷過，討論主要圍繞篩查策略和篩查組織問題展開，如健康婦女偏倚導(dǎo)致的低風(fēng)險(xiǎn)人群過度篩查問題[22]、欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)如何確定適當(dāng)?shù)暮Y查年齡與頻率問題[23]等，這些都是決定篩查在實(shí)踐中具體成效的關(guān)鍵因素。鑒于以上兩方面的討論已相對(duì)充分，本文主要針對(duì)“有效篩查”的第五項(xiàng)原則，即“存在適宜的試驗(yàn)或檢查方法”，考察以巴氏涂片為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查，在疫苗誕生前后所面臨的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)。

2.1 篩查工具的準(zhǔn)確性不佳

細(xì)胞學(xué)篩查的假陰性率偏高一直是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。1968年，加拿大的一項(xiàng)研究復(fù)查了1961至1966年間篩查人群中的64例浸潤型宮頸癌患者涂片，發(fā)現(xiàn)其中36例在當(dāng)時(shí)均被判斷為陰性涂片，造成的原因依次為：篩查差錯(cuò)、樣本低質(zhì)量、監(jiān)督差錯(cuò)、專業(yè)差錯(cuò)、染色劑不良。文章由此指出“細(xì)胞學(xué)不是一個(gè)完美的診斷工具，至少有10%的假陰性錯(cuò)誤，必須以懷疑的眼光看待之”(4)Fidler Hk, Boyes Da, Worth Aj. Cervical cancer detection in British Columbia: a progress report[J]. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1968,75(4): 392—404.。而1974年美國的一項(xiàng)研究，評(píng)估了由于生物學(xué)原因(發(fā)育不良、原位癌和浸潤癌)和讀片者差異導(dǎo)致的假陰性錯(cuò)誤，特別關(guān)注初次篩查未診斷出的假陰性病例，計(jì)算出的數(shù)據(jù)約為20.0%—44.9%，并表明這依然代表著一個(gè)比較保守的估計(jì)，一些來自其他實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)，假陰性率甚至超過50%。研究者由此指出“假陰性率如此之高，在癌癥預(yù)防策略的設(shè)計(jì)中不容忽視”[24]。

1987年底，美國新聞?dòng)浾呶譅柼亍げǜ竦つ崞?Walt Bogdanich)在《華爾街日?qǐng)?bào)》(TheWallStreetJournal)撰文批評(píng)美國巴氏涂片篩查中存在的問題，引起公眾廣泛討論，該報(bào)道獲得1988年度普利策新聞獎(jiǎng)。波格丹尼奇走訪實(shí)驗(yàn)室，檢查實(shí)驗(yàn)記錄，采訪了醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室工作者以及政府官員，發(fā)現(xiàn)巴氏試驗(yàn)的可靠性遠(yuǎn)不如其他試驗(yàn)，即使在最好的情況下，其假陰性率也至少會(huì)達(dá)到10%。巴氏涂片讀片難度大，一份涂片樣本可能包含成百上千的細(xì)胞，在顯微鏡下檢視每一個(gè)細(xì)胞是一項(xiàng)冗長(zhǎng)乏味的工作。他援引紐約一位細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員的比喻，“想象一下看一面花壁紙上的每一朵花會(huì)有多辛苦，疲勞的眼睛難免會(huì)出錯(cuò)，加之涂片樣本運(yùn)輸過程中的損壞，使得技術(shù)人員很容易漏掉玻片受損部分的異常細(xì)胞”[25]。盡管讀片費(fèi)時(shí)費(fèi)力，美國實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員每年分析的樣本數(shù)量仍舊是醫(yī)學(xué)專家建議的四倍以上，且許多實(shí)驗(yàn)室以計(jì)件的方式向工作人員支付薪酬，這鼓勵(lì)了技術(shù)人員加快讀片速度。而實(shí)驗(yàn)室為了超額完成任務(wù)以盈利，經(jīng)常讓工作人員把涂片樣本帶回家進(jìn)行檢驗(yàn)，波格丹尼奇感慨道：“患者也許永遠(yuǎn)無法想象自己的涂片是在怎樣的角落里完成了篩查。”[25]

為了回應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室做法的一系列質(zhì)疑，國會(huì)著手展開調(diào)查，于20世紀(jì)90年代制定了關(guān)于巴氏涂片檢測(cè)的新聯(lián)邦法規(guī)和實(shí)驗(yàn)室指南。然而這些法案遭到病理學(xué)家們的強(qiáng)烈反對(duì)，因?yàn)槿珖院Y查帶來的細(xì)胞學(xué)服務(wù)工作量劇增且責(zé)任艱巨，如果按照新的實(shí)驗(yàn)室指南行事，病理學(xué)家將不得不接管原來由護(hù)士、助產(chǎn)士、細(xì)胞技術(shù)員完成的絕大部分工作，而后者才是篩查的主要執(zhí)行者，且大多是低薪的女性勞工。

在社會(huì)學(xué)者阿黛爾·克拉克(Adele Clarke)和莫尼卡·卡斯珀(Monica Casper)看來，理想的公共衛(wèi)生篩查工具應(yīng)該是“快速、廉價(jià)和準(zhǔn)確的”，巴氏涂片似乎在任何方面都不滿足這一標(biāo)準(zhǔn)。然而，巴氏涂片最終成為“適宜的工具”，至少是對(duì)于美國癌癥協(xié)會(huì)，對(duì)于它的發(fā)明者喬治·帕帕尼古拉烏，對(duì)于新興的醫(yī)學(xué)細(xì)胞學(xué)專業(yè)，也對(duì)于成千上萬的女性患者而言的適宜工具。在此過程中，不同的參與者參與修補(bǔ)了其間的裂痕，包括勞動(dòng)分工的性別化、自動(dòng)讀片技術(shù)、臨床治療決策的本地協(xié)商、補(bǔ)充性的診斷與治療程序、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)管政策等，表現(xiàn)出“具有多樣化視角、在復(fù)雜社會(huì)中運(yùn)作、具有不同利益訴求的行動(dòng)者對(duì)巴氏涂片的不斷建構(gòu)和重構(gòu)”[12]。

其實(shí)早在1954年，楊大望在將細(xì)胞學(xué)引介回國時(shí)，就指出了該方法的局限性：“細(xì)胞學(xué)診斷之準(zhǔn)確率，除與癌瘤本身之性質(zhì)有關(guān)，與閱片人的經(jīng)驗(yàn)，也有關(guān)系。”例如患者進(jìn)行放射治療之后，癌細(xì)胞可以暫時(shí)消失，呈現(xiàn)假陰性的結(jié)果，而正常細(xì)胞經(jīng)放射反應(yīng)有可能出現(xiàn)與癌細(xì)胞相似的情況，呈現(xiàn)假陽性的結(jié)果[18]。1957年7月，胡正詳與林巧稚為楊大望編撰的《陰道細(xì)胞學(xué)》一書作序，也曾談到“陰道涂片檢查雖然有很大的價(jià)值，但和其他的檢查方法一樣，它的作用亦有一定的限度。許多因素包括技術(shù)在內(nèi)，可以使正確的診斷發(fā)生困難。因此，陰道細(xì)胞涂片的診斷必須與臨床和病理的檢查相結(jié)合，方能發(fā)揮它的最大作用”[26]。

2.2 支持篩查效果的證據(jù)不足

一般認(rèn)為，大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)早已證實(shí)巴氏涂片篩查在宮頸癌發(fā)病率和死亡率下降方面的有效性。但事實(shí)上，該結(jié)論的得出幾乎完全且只能依靠病例對(duì)照研究。以1979年發(fā)表在《柳葉刀》(TheLancet)上的加拿大安大略省衛(wèi)生部細(xì)胞學(xué)服務(wù)工作組的研究為例，工作組力圖評(píng)估運(yùn)用巴氏涂片篩查在降低浸潤性宮頸癌發(fā)病率方面的有效性，共納入212名宮頸癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，并為每位患者匹配5個(gè)對(duì)照對(duì)象，共計(jì)1060名女性作為對(duì)照組，向所有研究對(duì)象發(fā)放調(diào)查表，獲取其過去進(jìn)行巴氏涂片檢查的情況，發(fā)現(xiàn)在診斷之前的5年時(shí)間內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組中有67名(32%)接受過一次或多次巴氏涂片檢查，而對(duì)照組的數(shù)據(jù)則為591名(56%)。這一差異顯示，與接受篩查的女性相比，未接受過篩查的女性患宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk)為2.7，認(rèn)為“這一結(jié)果支持了巴氏涂片是一種有效的篩查浸潤性宮頸癌的方法”[22]。

理想狀況下，病例對(duì)照研究可被看作隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的鏡像。但真實(shí)世界中，在事件發(fā)生后進(jìn)行隨機(jī)匹配，永遠(yuǎn)無法確保所有相關(guān)變量都已被識(shí)別或正確測(cè)量。因此，要獲得高質(zhì)量的證據(jù)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可或缺。然而，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是繁瑣的研究工具，當(dāng)該研究計(jì)劃包含大量步驟時(shí)，將面臨技術(shù)上的限制，很難達(dá)到盲法的要求。況且宮頸癌篩查是“主動(dòng)篩查項(xiàng)目”，在人群的選擇上很難做到隨機(jī)[27]。更重要的是，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)通常用于確定新方法的療效，如將類似設(shè)計(jì)用于評(píng)估已建立的篩查項(xiàng)目的效果，則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的倫理和社會(huì)問題[22]。

在缺乏此類證據(jù)的情況下，一個(gè)次佳的方法是比較已經(jīng)施行了多年篩查的區(qū)域與未施行篩查區(qū)域的宮頸癌死亡率。1949年，加拿大不列顛哥倫比亞省(British Columbia)開展宮頸癌篩查，估計(jì)參加?jì)D女高達(dá)全省婦女人口的80%。1965年，流行病學(xué)家理查德·多爾(Richard Doll)分析了該省與加拿大其他地區(qū)的宮頸癌死亡率，得出結(jié)論認(rèn)為：“沒有證據(jù)表明不列顛哥倫比亞省的宮頸癌死亡率降幅大于其他地區(qū)”[28]。5年后，多爾再次對(duì)比了不列顛哥倫比亞省、加拿大其他地區(qū)、英格蘭、威爾士20歲以上婦女的宮頸癌死亡率，發(fā)現(xiàn)45—64歲之間的宮頸癌死亡率的確“略有改善”，但認(rèn)為這一差異并不必然歸功于篩查計(jì)劃，“它遠(yuǎn)不那么戲劇性，且在其他年齡段中也看不到”，但可以肯定的是不列顛哥倫比亞省的婦女被實(shí)施了更多的子宮切除術(shù)，這是必須“歸功”于篩查計(jì)劃的[29]。

隨著流行病學(xué)日益成為公共衛(wèi)生的重要工具，研究者開始對(duì)美國癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)“自1930年以來，宮頸癌的死亡率就開始以幾乎一致的速度下降，不太可能看到大規(guī)模細(xì)胞學(xué)篩查計(jì)劃的任何影響。并且有趣的是，1930到1967年間，胃癌死亡率的下降速度幾乎與宮頸癌平行，但并不存在胃癌篩查計(jì)劃”[30]。研究者們還以半對(duì)數(shù)標(biāo)度繪制了美國宮頸癌死亡率的長(zhǎng)期趨勢(shì)(圖1)。

圖1 1930—1970年美國宮頸癌的年齡調(diào)整死亡率圖片來源：Apostolides Aristide， Henderson Maureen. Evaluation of cancer screening programs. Parallels with clinical trials[J]. Cancer， 1977，39(S4): 1779—1785.

數(shù)據(jù)顯示，自1930年以來，其按年齡調(diào)整的死亡率一直在下降，起始點(diǎn)早于引入和普遍使用巴氏涂片的40年代末至50年代中期。第二次世界大戰(zhàn)后，或許由于抗生素廣泛使用，其下降速度進(jìn)一步加快，研究者們稱“從現(xiàn)有生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析中很難(即使不是不可能)估計(jì)浸潤性宮頸癌死亡率的下降有多少是總體衛(wèi)生和醫(yī)療水平持續(xù)改善的結(jié)果，又有多少是(基于脫落細(xì)胞早期檢測(cè)的)疾病控制計(jì)劃的直接結(jié)果”[27]。

這些研究呼應(yīng)了社會(huì)醫(yī)學(xué)教授托馬斯·麥基翁(Thomas McKeown)于20世紀(jì)60年代提出的所謂“麥基翁論題”(McKeown thesis)，即認(rèn)為1700年后英國人口的增長(zhǎng)和死亡率的下降，主要應(yīng)歸功于農(nóng)業(yè)水平提高所帶來的營養(yǎng)改善，而非醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生。因?yàn)榧膊〉乃劳雎?，總是在特定療法或預(yù)防措施出現(xiàn)之前就已經(jīng)顯示出穩(wěn)步下降[31]。

2.3 后疫苗時(shí)代的宮頸癌篩查：新的不確定性

1977年，德國病毒學(xué)家哈拉爾德·祖爾·豪森(Harald zur Hausen)等人提出宮頸癌與產(chǎn)生生殖器疣的人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，簡(jiǎn)稱“HPV”)有關(guān)[32]。隨著分子生物學(xué)方法的發(fā)展，馬蒂亞斯·杜爾斯特(Matthias Dürst)等人通過DNA分子雜交技術(shù)發(fā)現(xiàn)患有宮頸癌的女性組織中含有HPV，同時(shí)表明癌癥主要與16型和18型HPV毒株有關(guān)[33]。1991年，中國分子病毒學(xué)家周健和澳大利亞免疫學(xué)家伊恩·弗雷澤(Ian Frazer)成功合成能夠激發(fā)免疫反應(yīng)的病毒樣顆粒[34]。在此基礎(chǔ)上，2006 年，默克制藥公司(Merck & CoInc)和葛蘭素史克制藥公司(Glaxo Smith Kline)生產(chǎn)的兩種HPV疫苗問世，為預(yù)防宮頸癌帶來了新的可能。

HPV疫苗一經(jīng)問世，人們便關(guān)注到其與篩查策略之間的張力。事實(shí)上，宮頸癌篩查與疫苗接種的確存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。研究表明，大約有15至20種HPV可導(dǎo)致癌前病變，但不同的病毒分型致病風(fēng)險(xiǎn)不同。美國國家癌癥研究所的馬克·希夫曼(Mark Schiffman)對(duì)宮頸癌高發(fā)地區(qū)的隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，16型HPV不僅是引起宮頸癌的最主要毒株，且由它引起的細(xì)胞學(xué)異常也最容易通過細(xì)胞學(xué)檢測(cè)判斷出來。在疫苗廣泛接種之后，16型HPV將從病毒譜系中大幅移除，異常涂片將大幅減少，巴氏涂片陽性預(yù)測(cè)值也將隨之大幅降低。也就是說，“有效接種疫苗將消除宮頸細(xì)胞學(xué)方案的一些基本價(jià)值”[35]。

有研究者認(rèn)為疫苗接種將減少并最終消滅篩查的需求。在《HPV與宮頸癌：篩查還是疫苗接種？》一文中，研究者稱“乍一看，這個(gè)題目可以給予迅速而直觀的回答，即兩者都需要。需要HPV疫苗來減輕目前預(yù)防宮頸癌所帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但目前疫苗適用人群及病毒分型有限，因此仍需要篩查”。然而，隨著未來疫苗的交叉保護(hù)作用愈發(fā)清晰及多價(jià)疫苗的開發(fā)，“篩查的需求將最終消失，因?yàn)樵诮档退劳雎史矫?，即便疫苗接種僅能達(dá)到與篩查計(jì)劃相似的效果，但它避免了篩查的不確定性、副作用和進(jìn)一步的診療程序，具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)與人類優(yōu)勢(shì)(human advantage)”[36]。

基于對(duì)疫苗保護(hù)效果的不確定性，更多的研究認(rèn)為篩查項(xiàng)目不可松懈。宮頸癌病因發(fā)現(xiàn)者豪森等人判斷“疫苗產(chǎn)生終身免疫的可能性較小，并且HPV疫苗接種的目標(biāo)人群是初次性行為前11—26歲的女性，雖然這一方案將在幾十年內(nèi)降低宮頸癌的發(fā)病率，但這一目標(biāo)人群太少，無法限制病毒的傳播”[37]。就此，美國病理學(xué)家埃里克·蘇巴(Eric J Suba)呼吁“必須選取效果肯定的事……對(duì)于宮頸癌預(yù)防而言，恰當(dāng)?shù)陌褪贤科Y查是效果肯定的事，HPV疫苗接種，即便做得好，也非效果肯定的事。尤其對(duì)于發(fā)展中國家而言，應(yīng)將有限的資源用于宮頸癌篩查，而不是HPV疫苗接種”[38]。

3 結(jié)語

宮頸癌篩查最初由婦科醫(yī)生和癌癥專家倡議，在慈善機(jī)構(gòu)、婦女組織和國家公共衛(wèi)生計(jì)劃的支持下，迅速成為全球開展最為廣泛的癌癥篩查計(jì)劃，這一方面是由宮頸病變?nèi)菀子^察、容易觸及且容易破壞的特性決定的，另一方面也有賴新工具“巴氏涂片”的出現(xiàn)。巴氏涂片作為癌癥研究的新象征，提供了一種將預(yù)防和早期干預(yù)引入臨床實(shí)踐的便利手段。然而其既不準(zhǔn)確也不快捷，并不適用于大規(guī)模人群篩查；生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)也對(duì)篩查計(jì)劃能否降低宮頸癌的死亡率提出質(zhì)疑；HPV疫苗的出現(xiàn)更是極大降低了宮頸癌篩查的價(jià)值。然而，篩查計(jì)劃中的不同參與者從各自角度出發(fā)重構(gòu)了這一工具，使之成為在全世界范圍內(nèi)最為流行的篩查模型與典范，體現(xiàn)出新型診斷技術(shù)與疾病的相互塑造過程，亦體現(xiàn)出公共衛(wèi)生干預(yù)決策除受科學(xué)因素影響之外，更多地受到政治、經(jīng)濟(jì)與文化因素影響的事實(shí)。