錢燕琴 馬紀(jì)林 許成美 雷良文

摘 要 目的：通過(guò)收集和整理上海松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)某幼兒院1起手足口病混合皰疹性咽峽炎聚集性疫情的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析其流行病學(xué)特征，為制定手足口病和皰疹性咽峽炎防控提供依據(jù)。方法：采用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)對(duì)病例進(jìn)行回顧性研究，運(yùn)用描述流行病學(xué)方法對(duì)聚集性疫情進(jìn)行分析，采集病例糞便樣品進(jìn)行腸道病毒71（enterovirus 71，EV71）、柯薩奇病毒A16（Coxsackievirus A16，CoxA16）、柯薩奇病毒A6（Coxsackievirus A6，CoxA6）以及腸道病毒通用型檢測(cè)。結(jié)果：共報(bào)告20例病例，采集5例病例的糞便樣本檢測(cè)均為CoxA6陽(yáng)性。結(jié)論：本起疫情為腸道病毒CoxA6型引起的手足口病混合皰疹性咽峽炎聚集性疫情，原因可能是首例病例發(fā)病后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和未及時(shí)做好病例隔離和消毒處置。

關(guān)鍵詞 手足口??；皰疹性咽峽炎；聚集性疫情；柯薩奇病毒A6

中圖分類號(hào)：R183.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）18-0056-04

Analysis of a clustered epidemic situation of hand， foot and mouth disease and herpangina in the kindergarten caused by Coxsackievirus A6

QIAN Yanqin， MA Jilin， XU Chengmei， LEI Liangwen

（Prevention and Health Care Department of Sijing Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201601， China）

ABSTRACT Objective： Through collecting and sorting out the relevant data of an epidemic situation of hand， foot and mouth disease mixed herpangina a in a kindergarten in Sijing Community， Songjiang District， Shanghai， to analyze the epidemiological characteristics， and to provide basis for the prevention and control of hand， foot and mouth disease and herpangina. Methods： The cases were studied retrospectively by field epidemiology， and the aggregated epidemic situation was analyzed by descriptive epidemiology. Stool samples of the cases were collected for enterovirus 71（EV71）， Coxsackievirus A16（CoxA16）， Coxsackievirus A6（CoxA6） and enterovirus universal detection. Results： A total of 20 cases were reported， stool samples from 5 cases were positive for CoxA6. Conclusion： This epidemic is an aggregated epidemic of hand， foot and mouth disease and herpangina caused by CoxA6， and the reason may be that the first case is not found in time， and the isolation and disinfection of the case are not well done.

KEY WORDS hand foot and mouth disease； herpangina； cluster epidemic situation； Coxsackievirus A6

手足口病主要是以腸道病毒71（enterovirus 71，EV71）和柯薩奇病毒A16（Coxsackievirus A16，CoxA16）引起的常見(jiàn)傳染病，多發(fā)于5周歲以下嬰幼兒[1]。近年來(lái)，非EV 71和非Cox A16腸道病毒引起手足口病疫情也較為頻繁，其中最常見(jiàn)的是柯薩奇病毒A6型（Coxsackievirus A6，CoxA6）[2]。皰疹性咽頰炎也是主要由腸道病毒感染引起，與柯薩奇病毒A組1～6型、 8型、10型和22型關(guān)系較為密切[3]。與手足口病癥狀最大的區(qū)別是皰疹性咽頰炎的皰疹僅限于口腔，手和足不出疹，兩種疾病均以糞-口途徑傳播為主[4-5]。本文旨在分析一起幼兒園手足口病與皰疹性咽峽炎并發(fā)聚集性疫情的發(fā)病趨勢(shì)和流行特征，為社區(qū)的疫情防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

查閱中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和幼兒園保健老師的傳染病病例登記本，獲取2021年3月19日至4月2日登記的上海松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)1所私立三級(jí)幼兒園內(nèi)診斷的所有手足口病和皰疹性咽頰炎病例。

1.2 方法

采用上海市疾病預(yù)防控制中心制作的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表對(duì)所有病例進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括病例的一般情況、發(fā)病及就診情況、臨床情況（體溫、皮疹、口腔炎、其他系統(tǒng)反應(yīng)和檢驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果）和流行病學(xué)資料（患兒以及家屬的可疑病例接觸史）。將調(diào)查結(jié)果、采樣結(jié)果和離校時(shí)間等相關(guān)信息填入患兒一覽表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

在第一例患兒的發(fā)病日期的一個(gè)潛伏期內(nèi)隨機(jī)采集5例病例的糞便標(biāo)本由上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心采用熒光定量PCR法檢測(cè)EV71、CoxA16、CoxA6以及腸道病毒通用型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)錄入Excel，用SPSS Statistics 26軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

幼兒園為上海市松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)1所私立三級(jí)幼兒園，包括1個(gè)托班、2個(gè)小班、2個(gè)中班和2個(gè)大班，就讀兒童共216名。其中男生114名。女生102名。該幼兒園僅有1棟樓，7個(gè)班級(jí)、保健室和食堂均在二樓。各班級(jí)均無(wú)獨(dú)立的休息室和盥洗室，僅有通道前后3個(gè)公共衛(wèi)生間，其中托班和小1班共用1個(gè)廁所，中1班和中2班共用1個(gè)廁所，小2班、大1班和大2班共用1廁所。學(xué)生均在本班級(jí)用餐，園內(nèi)無(wú)傳染病通道，僅一個(gè)樓梯供上下，無(wú)傳染病專用通道和隔離教室（圖1）。

2.2 疫情概況

首例病例于2021年3月19日發(fā)病，末例病例于3月31日發(fā)病，疫情跨度13 d。最終診斷病例20例，包括16例手足口病和4例皰疹性咽頰炎，罹患率為9.26%。

首發(fā)病例為許某，男性，3歲，就讀于小2班。3月19日于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為39.1℃，行居家隔離，自服退熱藥后熱退，于3月22日開(kāi)始返校，3月24日上午晨檢時(shí)由老師發(fā)現(xiàn)手背部出現(xiàn)皰疹，至某二級(jí)醫(yī)院就診被診斷為手足口病。

2.3 流行特征

2.3.1 時(shí)間分布

首例病例于3月19日發(fā)病，3月25日社區(qū)接報(bào)并進(jìn)行疫情處置，采取一系列防控措施后，每日均有病例發(fā)生，3月28日至3月30日期間出現(xiàn)1個(gè)高峰（圖2）。

2.3.2 空間分布

疫情涉及3個(gè)年級(jí)的5個(gè)班級(jí)，其中托班罹患率最高，大1班罹患率最低，各班級(jí)之間罹患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.00，P>0.05，表1）。

2.3.3 人群分布

所有病例的發(fā)病年齡介于2～6歲，其中2歲組3例，3歲組6例，4歲組5例，6歲組6例。男生發(fā)病12例，女生發(fā)病8例，男生罹患率為10.53%，女生罹患率為7.84%，性別的罹患率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.46，P>0.05）。

2.4 樣品采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

3月19日至3月26日幼兒園內(nèi)共報(bào)告病例10例，采集其中4例病例糞便標(biāo)本，結(jié)果均為CoxA6型，陽(yáng)性率100%。又隨機(jī)采集1例3月28日發(fā)病病例糞便標(biāo)本，結(jié)果也為CoxA6陽(yáng)性。

2.5 病例的臨床表現(xiàn)

本次聚集性疫情的20例病例均為輕癥，均居家隔離和藥物治療。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、皰疹為主，其中出現(xiàn)手足臀部等部位皰疹的病例占80%（16/20），出現(xiàn)發(fā)熱的病例占65%（13/20），最高體溫39.5℃，最低體溫37.3℃，出現(xiàn)口腔皰疹的病例占45%（9/20），出現(xiàn)腹痛的病例占5%（1/20），出現(xiàn)流涕的病例占5%（1/20），未發(fā)現(xiàn)咳嗽、鼻塞和全身酸痛等癥狀的病例。

調(diào)查5例實(shí)驗(yàn)室CoxA6陽(yáng)性病例，4例為手足口病，1例為皰疹性咽頰炎。統(tǒng)計(jì)臨床表現(xiàn)，80%（4/5）的病例出現(xiàn)手足臀部等皰疹，40%（2/5）的病例出現(xiàn)發(fā)熱，20%（1/5）的病例出現(xiàn)口腔皰疹，20%（1/5）的病例出現(xiàn)腹痛，20%（1/5）的病例出現(xiàn)流涕。

2.6 病例就診及診斷情況

本起疫情20例病例均為醫(yī)院診斷病例，其中16例的診斷病名為手足口病，占比80%（16/20），4例診斷病名為皰疹性咽頰炎，占比20%（4/20），5例實(shí)驗(yàn)室CoxA6陽(yáng)性病例，臨床診斷4例為手足口病，1例為皰疹性咽頰炎。

3 討論

手足口病與皰疹性咽峽炎通常病原相互關(guān)聯(lián)[6]。近年來(lái)在集體單位，尤其是幼托機(jī)構(gòu)非常常見(jiàn)，并導(dǎo)致聚集性疫情的發(fā)生[4，7]。部分社區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，上海地區(qū)手足口病的高發(fā)時(shí)期通常為5～7月[8-9]。本起疫情是3月下旬始發(fā)于上海松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)內(nèi)某幼兒園，3月份上海松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)僅該幼兒園發(fā)生一起聚集性疫情，結(jié)合疫情處置時(shí)的發(fā)現(xiàn)推測(cè)發(fā)生原因還是首例病例發(fā)生后，園方未及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病例和采取規(guī)范隔離和消毒處置，使首發(fā)病例感染了其他兒童，導(dǎo)致聚集性疫情的發(fā)生。病例年齡為2～6歲，疫情歷時(shí)13 d，涉及人數(shù)20人，其中13例病例的首發(fā)癥狀都是發(fā)熱。近年來(lái)，上海松江區(qū)泗涇鎮(zhèn)社區(qū)幼兒園手足口病疫情高發(fā)，但均處于受控狀態(tài)。本次疫情涉及班級(jí)眾多，影響巨大。且在陸續(xù)關(guān)閉4個(gè)班級(jí)的情況下，疫情仍未得到有效控制，園方最終于3月31日采取關(guān)園措施，社會(huì)反響較大。

本次疫情的首例病例就讀于小2班。3月19日于家中出現(xiàn)發(fā)熱（39.1℃）而未去園，自服退熱藥，于3月21熱退，3月22日開(kāi)始返校。3月24日上午晨檢，由老師發(fā)現(xiàn)手背部出現(xiàn)皰疹，至醫(yī)院就診被確診為手足口病。之后對(duì)此病例進(jìn)行調(diào)查時(shí)，家長(zhǎng)訴病例返園前的晚上洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)腳上出現(xiàn)一、二個(gè)小紅點(diǎn)，誤認(rèn)為是真菌感染，未予以重視，也未告知老師。目前上海疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要求發(fā)熱兒童熱退后48 h可以返校上課。受限于家長(zhǎng)和機(jī)構(gòu)老師專業(yè)素質(zhì)而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮疹癥狀，幼兒攜帶病毒返園而導(dǎo)致了疫情在班級(jí)間擴(kuò)散。

經(jīng)實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該幼兒園受客觀條件所限，多個(gè)班級(jí)合用廁所，并且使用廁所后不能及時(shí)規(guī)范的消毒。另外，該幼兒園無(wú)空余教室，病例發(fā)生后無(wú)法進(jìn)行規(guī)范的相對(duì)隔離；只有一條樓梯供所有人員上下，無(wú)傳染病專用樓梯；二樓過(guò)道狹窄，不能設(shè)立隔離帶；無(wú)獨(dú)立午睡室，所有桌椅、床具等均在一個(gè)教室內(nèi)，消毒無(wú)法做到徹底。以上設(shè)備和設(shè)施的缺陷均增大了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。該起疫情20例病例中，有8例病例分別來(lái)自不同班級(jí)和4個(gè)沒(méi)有交集的不同家庭。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，園方在疫情初期出于經(jīng)濟(jì)考慮，未嚴(yán)格按照防控意見(jiàn)采取措施。當(dāng)發(fā)現(xiàn)1名兒童出現(xiàn)口腔皰疹，要求其至醫(yī)院就診排查時(shí)，對(duì)于在不同班級(jí)學(xué)習(xí)的患者姐姐僅因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)可疑癥狀就讓其進(jìn)入班級(jí)，未要求進(jìn)行一同隔離。姐姐在1 d后出現(xiàn)癥狀，被確診為手足口病，導(dǎo)致本班級(jí)其他兒童感染。其他幾例同家庭的病例也存在隔離不同程度延遲。園方上述響應(yīng)措施的不到位，導(dǎo)致了該起疫情的不可控，最終發(fā)生關(guān)園。

通過(guò)對(duì)此案例的流行病學(xué)分析可知，在皰疹性咽峽炎和手足口病的流行季節(jié)，各學(xué)校和幼托機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的宣傳教育，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知老師，診斷為手足口病或皰疹性咽峽炎后也要及時(shí)反饋，以便及時(shí)采取消毒隔離等防控措施。尤其是皰疹性咽峽炎，因?yàn)閲?guó)家暫未要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，如果家長(zhǎng)不報(bào)告或者延遲報(bào)告，將會(huì)導(dǎo)致疫情在單位內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)散，對(duì)后期防控帶來(lái)巨大壓力。另外，保健老師和班級(jí)老師也要加強(qiáng)檢查，晨檢不僅要仔細(xì)檢查，也要詢問(wèn)兒童在家中是否有不適，詳細(xì)了解缺勤原因。班級(jí)老師要加強(qiáng)班級(jí)兒童的午檢和全日健康觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常兒童，并做到及時(shí)的隔離。對(duì)于有發(fā)熱等異常兒童，一定要做到每日隨訪，滿足隔離期限要求后方予以返校上課，盡量避免首發(fā)癥狀為發(fā)熱的傳染病兒童返校導(dǎo)致疾病傳播。

私立機(jī)構(gòu)建設(shè)水平參差不齊。相交于公立托幼機(jī)構(gòu)，私立幼托機(jī)構(gòu)環(huán)境衛(wèi)生狀況較差[10]，設(shè)備和設(shè)施不能完全符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。建議相關(guān)管理部門加強(qiáng)對(duì)此類機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，例如房間設(shè)置是否符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，是否配備專用的傳染病消毒隔離設(shè)施，能否避免交叉感染等。對(duì)不符合要求者，限期整改或者取締，切實(shí)保障每一位入學(xué)兒童的衛(wèi)生健康。

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