天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(301617) 劉 彩 秦 洋 陸文靜

【提 要】 目的 探討天津市中醫(yī)藥基層相關(guān)政策對(duì)居民中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿的影響，為中醫(yī)藥發(fā)展政策制定和衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供參考建議。方法 采用多階段隨機(jī)整群抽樣方法在天津市隨機(jī)抽取7個(gè)區(qū)的652名居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，運(yùn)用logistic回歸模型探討政策因素對(duì)居民中醫(yī)藥服務(wù)首診意愿的影響。結(jié)果 具有中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿者289人(44.3%)；從中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！闭咧惺芤婢用袷自\選擇中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的概率高于未受益居民(OR=2.007)，從“國(guó)醫(yī)堂”和“治未病”建設(shè)工程中受益的居民首診選擇中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的概率高于未受益者(OR=2.623，OR=2.263)。結(jié)論 三項(xiàng)中醫(yī)藥政策在引導(dǎo)居民中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)首診方面具有一定效果，可繼續(xù)從擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍、完善中醫(yī)藥適宜技術(shù)、加強(qiáng)基層服務(wù)能力等方面加強(qiáng)政策支持力度，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)展、降低醫(yī)保費(fèi)用和促進(jìn)分級(jí)診療發(fā)展的良性循環(huán)。

天津市在全國(guó)《“治未病”健康工程實(shí)施方案(2008-2010)》試點(diǎn)后，于2011年開(kāi)始實(shí)施“治未病”健康工程，建設(shè)試點(diǎn)基地，探索實(shí)施慢性病“治未病”菜單式服務(wù)，建立明確服務(wù)規(guī)范，推動(dòng)區(qū)域中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系建設(shè)。同年，啟動(dòng)國(guó)醫(yī)堂建設(shè)，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)。國(guó)醫(yī)堂即中醫(yī)集中治療診室，在治療上突出中醫(yī)藥特色，裝飾中體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)元素，注重養(yǎng)生保健，是集中醫(yī)預(yù)防、保健、治療為一體的診療服務(wù)區(qū)域。在國(guó)醫(yī)堂坐診的中醫(yī)醫(yī)師實(shí)行全科一站式的接診方式，一名醫(yī)師既能開(kāi)中醫(yī)處方，又能根據(jù)患者病情需要，開(kāi)展針灸、推拿、火罐、敷貼、刮痧、熏洗、穴位注射、熱熨等多種中醫(yī)藥服務(wù)。截止2017年，天津市已在122個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和141個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成263個(gè)國(guó)醫(yī)堂，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋，中醫(yī)藥服務(wù)體系基層網(wǎng)絡(luò)初步建成[1]。為評(píng)估中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！?、“國(guó)醫(yī)堂”和“治未病”等相關(guān)政策的效果，分析政策對(duì)居民中醫(yī)藥服務(wù)首診意愿的影響，本研究在2019年10月對(duì)天津社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)研，探究中醫(yī)藥政策對(duì)居民首診意愿的影響，為中醫(yī)藥政策完善和促進(jìn)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源

采用多階段隨機(jī)整群抽樣方法在天津市隨機(jī)抽取7個(gè)區(qū)，在每個(gè)區(qū)內(nèi)抽取1個(gè)社區(qū)，調(diào)查員于2019年10月在每個(gè)社區(qū)抽取100名左右居民作為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查，年齡較大或自填存在困難的調(diào)查對(duì)象由調(diào)查員詢問(wèn)后填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收。發(fā)放700份問(wèn)卷，回收655份，回收率為93.57%；將未作答題目數(shù)超過(guò)總題目數(shù)1/3的視為無(wú)效問(wèn)卷，剔除無(wú)效問(wèn)卷3份，得到有效問(wèn)卷652份，有效率為93.14%。

2.研究方法

采用自制調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、專題小組討論、專家評(píng)閱反復(fù)修改后定稿。正式調(diào)研前，培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)研口徑。問(wèn)卷內(nèi)容有居民個(gè)體特征、中醫(yī)藥首診意愿及衛(wèi)生服務(wù)利用情況、中醫(yī)藥就診可及性、中醫(yī)藥政策等。其中中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！薄ⅰ皣?guó)醫(yī)堂”和“治未病”政策的受益情況主要通過(guò)居民自我感知，即對(duì)于個(gè)體及家人是否利用以上政策并從中有受益感知進(jìn)行衡量，采取“是”和“否”的二分類取值。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用 EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙盲法錄入，應(yīng)用 STATA 15.1對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采取頻數(shù)和構(gòu)成比對(duì)調(diào)查對(duì)象一般情況、中醫(yī)藥服務(wù)利用及首診意愿狀況進(jìn)行描述；采用向前逐步回歸法，運(yùn)用logistic多因素回歸模型分析中醫(yī)藥政策對(duì)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)首診意愿的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況

652名調(diào)查對(duì)象平均年齡(40.37±16.98)歲；男性219名(33.6%)；已婚219人(33.6%)，未婚、離婚及喪偶433人(66.4%)；初中及以下受教育程度88人(13.5%)，高中及大專243人(37.3%)，本科及以上321人(49.2%)；公務(wù)員事業(yè)單位工作人員309人(47.4%)，工人農(nóng)民打工人員118人(18.1%)，學(xué)生79人(12.1%)，退休人員98人(15.0%)，無(wú)業(yè)及其他48人(7.4%)；人均月收入3000元以下為72人(11.0%)，3000～6000元為330人(50.6%)，6000元及以上為250人(38.4%)；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者368人(56.6%)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者176人(27.1%)，基本醫(yī)保加商業(yè)健康險(xiǎn)參保者106人(16.3%)(2人醫(yī)保信息缺失)；自感不健康者47人(7.2%)，一般者252人(38.8%)，健康者351人(54.0%)；有鍛煉習(xí)慣者193人(29.8%)；一般遵醫(yī)囑服藥者435人(67.1%)；距最近中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)10分鐘以下路程者210人(33.5%)，20分鐘及以上者196人(31.3%)(25人可及性信息缺失)；從中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！闭咧惺芤嬲?94人(45.1%)；“國(guó)醫(yī)堂”政策受益者203人(31.4%)；“治未病”政策受益者186人(28.8%)。

2.調(diào)查對(duì)象中醫(yī)藥服務(wù)利用及就診意愿基本狀況

在最近兩周內(nèi)到中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診次數(shù)方面，有559人未去過(guò)(86.5%)，81人去過(guò)1～3次(12.6%)，3人去過(guò)4次及以上(0.9%)(6人信息缺失)；最近兩周內(nèi)服用中藥/中成藥次數(shù)方面，511人未服用過(guò)(79.1%)，71人服用過(guò)1～3次(11.0%)，64人服用過(guò)4次及以上(9.9%)(6人信息缺失)。有391人愿意以中醫(yī)藥作為主要預(yù)防保健手段(60.0%)；289人生病時(shí)愿意首先前往中醫(yī)藥類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診有(44.3%)。對(duì)在中醫(yī)藥政策中不同收益情況分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！?、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立“國(guó)醫(yī)堂”和在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立“治未病中心/科”，這些政策受益的居民具有中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿的比例較大(表1)。

表1 政策是否受益調(diào)查對(duì)象的中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿分析

3.中醫(yī)藥政策對(duì)居民中醫(yī)藥首診意愿的影響分析

調(diào)查對(duì)象中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿的多因素logistic逐步回歸模型各變量賦值狀況見(jiàn)表2。

表2 多因素logistic逐步回歸模型各變量賦值表

采用向前逐步回歸結(jié)果顯示，在其他條件相同時(shí)，受益于“國(guó)醫(yī)堂”(OR=2.623)、“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)?！?OR=2.007)和“治未病”機(jī)構(gòu)(OR=2.263)相關(guān)政策、醫(yī)囑依從性好(OR=2.969)、有每周3次及以上鍛煉行為(OR=1.586)、到最近中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)少于10分鐘(OR=1.687)、已婚(OR=2.513)、高中及大專(OR=1.813)、醫(yī)保為商業(yè)及其他(OR=1.977)、從事中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)工作(OR=1.717)和年齡越大(OR=1.017)的居民更易于具有中醫(yī)藥首診意愿(如表3)。

表3 調(diào)查對(duì)象中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)首診意愿的多因素logistic逐步回歸模型

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)政策受益情況(國(guó)醫(yī)堂、“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)保”和治未病)對(duì)居民的中醫(yī)藥首診意愿均具有影響，除此之外，服藥依從性、鍛煉行為、到最近中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的時(shí)間、婚姻狀況、受教育程度、醫(yī)保狀況、是否從事中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)工作和年齡也是中醫(yī)藥首診意愿的影響因素。

從中醫(yī)藥“調(diào)價(jià)格、入醫(yī)保”政策中受益者首診選擇中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的概率高于未受益居民(OR=2.007)，說(shuō)明醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥的扶持對(duì)就醫(yī)選擇具有一定影響，這與以往研究結(jié)果一致[2-3]。WHO在提高傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)可及性和可負(fù)擔(dān)性方面，鼓勵(lì)各國(guó)將傳統(tǒng)醫(yī)藥規(guī)范化管理并納入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，從安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性4個(gè)原則去考慮中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的納入，充分發(fā)揮其在門(mén)診的作用[4]。目前國(guó)家和地方采取多種方法促進(jìn)醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥的補(bǔ)償。其一，調(diào)整中醫(yī)藥價(jià)格，逐步擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍。除“兩個(gè)定點(diǎn)”和“醫(yī)保藥品目錄”外，大多數(shù)地區(qū)已將治療性的推拿、針灸、正骨等中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍[5]。其二，降低起付線或提高報(bào)銷(xiāo)比例。有研究測(cè)算出中醫(yī)藥門(mén)診和住院費(fèi)用比西醫(yī)高25%和33%左右為宜[6]。其三，實(shí)行中醫(yī)藥適宜技術(shù)優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革，付費(fèi)方式改革需充分考慮中醫(yī)藥特點(diǎn)[7-8]。

“國(guó)醫(yī)堂”和“治未病”建設(shè)工程受益的居民首診選擇中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的概率高于未受益居民(OR=2.623和OR=2.263)，這與以往研究結(jié)果類似[9]。這兩項(xiàng)政策不僅在硬件和軟件方面提升了基層中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的能力，而且增強(qiáng)了居民對(duì)其信任，形成良性循環(huán)：引導(dǎo)參保者在基層就醫(yī)的同時(shí)，減少諸如抗生素等藥品的使用，既降低患者就醫(yī)成本，減少藥源性疾病產(chǎn)生，又盤(pán)活基層衛(wèi)生資源，利用中醫(yī)藥簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)“治未病”功效，在基層解決常見(jiàn)病、多發(fā)病，這也符合分級(jí)診療政策的目的[10]。已有研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合的方法在處理嚴(yán)重合并癥方面具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)[11]。因此，將中醫(yī)“治未病”納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不僅不會(huì)增加醫(yī)保基金池風(fēng)險(xiǎn)，還能降低未來(lái)疾病惡化導(dǎo)致的更高費(fèi)用。

除了醫(yī)保、國(guó)醫(yī)堂和治未病政策外，本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑依從性差、缺乏鍛煉、中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)可及性差、未婚離婚及喪偶、初中及以下學(xué)歷、醫(yī)保為城鎮(zhèn)職工及較年輕者應(yīng)該是中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)政策的重點(diǎn)干預(yù)和引導(dǎo)人群。綜上所述，中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展離不開(kāi)醫(yī)保等政策的支持，而將中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保也會(huì)從分級(jí)診療制度和踐行健康管理理念等角度實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。