婁苗苗 黃陸光 楊艷華 楊 喆 蔣 昆△

【提 要】 目的 了解醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展趨勢，為醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略和精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支持。方法 查閱文獻(xiàn)、政策分析并結(jié)合醫(yī)院的實際情況，挑選能夠較好代表醫(yī)院綜合實力的醫(yī)療指標(biāo)，建立評價指標(biāo)體系模型。應(yīng)用主成分分析法，采用SPSS軟件對指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果 單層評價結(jié)果中，2015-2019年間醫(yī)療效率呈逐年上升趨勢，診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量2017年完成較好。整體綜合評價結(jié)果顯示，醫(yī)療工作完成最好的是2019年，其次是2017年，2018年排名最后。結(jié)論 運用主成分分析法對評價指標(biāo)體系模型中的醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，能較好地反映醫(yī)院運行情況。整體綜合指標(biāo)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，除了2018年度受醫(yī)院部分病區(qū)搬遷調(diào)整影響，導(dǎo)致本年度綜合排名靠后外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量呈逐年上升趨勢。

醫(yī)療質(zhì)量是一個醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和不斷提高，是大眾對醫(yī)院的基本要求，同時也體現(xiàn)醫(yī)院以患者為中心的工作理念，因此醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心所在[1-2]。醫(yī)療指標(biāo)作為醫(yī)院發(fā)展運行的風(fēng)向標(biāo)，為醫(yī)院管理者提供決策依據(jù)。由于醫(yī)院工作的復(fù)雜性和多樣性，僅從單個指標(biāo)分析醫(yī)療運行情況，存在片面性，因此需要將眾多醫(yī)療指標(biāo)加以綜合利用，建立綜合評價指標(biāo)體系，用來全面客觀地反映醫(yī)院實際的醫(yī)療工作質(zhì)量[3-4]。

綜合評價是對一個復(fù)雜系統(tǒng)的多個指標(biāo)進(jìn)行總評價的特殊方法[5]。常用的綜合評價方法有主成分分析法、層次分析法、TOPSIS法、密切值法、德爾菲法、綜合指數(shù)法等[6]。根據(jù)對醫(yī)院數(shù)據(jù)的掌握情況，同時參考醫(yī)療質(zhì)量評價相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]，本研究選擇主成分分析法對醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行綜合評價。

主成分分析法是把多個指標(biāo)轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾個指標(biāo)的一種多元統(tǒng)計分析方法，即把原來多個指標(biāo)轉(zhuǎn)化為一個或幾個綜合指標(biāo)，并且這些少量的指標(biāo)能夠包含原來多個指標(biāo)的絕大部分信息，其目的是在于簡化統(tǒng)計數(shù)據(jù)并揭示變量間的關(guān)系[10]。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于某大型綜合三甲醫(yī)院2015年至2019年統(tǒng)計年報，時間節(jié)點為上一年度12月至次年度11月。對年報表數(shù)據(jù)進(jìn)行核查比對，確定數(shù)據(jù)來源可靠、準(zhǔn)確、可用。

2.研究方法

(1)文獻(xiàn)研究法確立評價指標(biāo)體系模型

以綜合評估分析為目的，通過檢索國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)[11-13]，咨詢相關(guān)專家并結(jié)合本院實際情況及未來發(fā)展戰(zhàn)略，從《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》醫(yī)院運行管理指標(biāo)中，按照客觀性、代表性、可比性、獨立性、實用性原則，從醫(yī)院運行類管理指標(biāo)中選取工作效率、治療質(zhì)量等相關(guān)方面醫(yī)療指標(biāo)，最終確立三大類共9項指標(biāo)構(gòu)成評價指標(biāo)體系，如圖1所示。所選取的床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日指標(biāo)能較好地反映醫(yī)院的運行效率，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)競爭日趨激烈的狀態(tài)下，醫(yī)療效率的提升能更好地服務(wù)于患者。選取的出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率作為代表醫(yī)療診斷質(zhì)量的指標(biāo)，反映了醫(yī)院綜合診療能力和核心競爭力。治愈好轉(zhuǎn)率、危重患者搶救成功率和病死率劃分至治療質(zhì)量指標(biāo)體系中，是醫(yī)院的救治能力的綜合體現(xiàn)。其中的危重患者搶救成功率，體現(xiàn)了醫(yī)院積極順應(yīng)國家分級診療形式，確立了三級綜合醫(yī)院的功能性定位，是醫(yī)院救治能力和管理能力的綜合體現(xiàn)。

圖1 醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系模型

(2)數(shù)據(jù)處理

納入綜合評價指標(biāo)體系中的醫(yī)療指標(biāo)原始數(shù)據(jù)見表1。

表1 2014-2019年某醫(yī)院主要醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)

表2 各年份指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化處理后數(shù)據(jù)

(3)統(tǒng)計方法

采用多元分析模型中的主成分分析法，利用 SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

結(jié) 果

1.醫(yī)療效率指標(biāo)綜合評價

醫(yī)療效率綜合評價指標(biāo)包括床位使用率，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)，平均住院日(天)三個指標(biāo)。結(jié)果顯示，本研究的KMO檢驗系數(shù)為0.571，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，Bartlett′s檢驗P<0.05，可以進(jìn)行主成分提取。該三個指標(biāo)第一主成分的特征根為2.796、主成分方差貢獻(xiàn)率93.19%。一般來說，如果提取出的主成分累計方差貢獻(xiàn)率達(dá)到85%，表明主成分基本包含了所有分析指標(biāo)所具有的信息，值越大，表明這些主成分綜合信息的能力越強(qiáng)。因此，這些主成分用來分析醫(yī)院醫(yī)療效率，解釋能力較強(qiáng)。根據(jù)不同年份主成分得分(f1)，本研究以主成分對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)，按公式：F=f1×方差貢獻(xiàn)率，分別計算不同年份的綜合得分，再根據(jù)綜合得分進(jìn)行排序，結(jié)果見表3。

表3 2015-2019年醫(yī)療效率評價結(jié)果

2.醫(yī)療診斷指標(biāo)綜合評價

醫(yī)療診斷指標(biāo)綜合評價包括出入院診斷符合率(%)，臨床與病理診斷符合率(%)，術(shù)前與術(shù)后診斷符合率(%)三個指標(biāo)。計算不同年份綜合得分并根據(jù)綜合得分進(jìn)行排序，結(jié)果見表4。

表4 2015-2019年醫(yī)療診斷質(zhì)量評價結(jié)果

3.治療質(zhì)量指標(biāo)綜合評價

治療質(zhì)量指標(biāo)綜合評價包括治愈好轉(zhuǎn)率(%)，危重患者搶救成功率(%)，病死率(%)三個指標(biāo)。依據(jù)主成分得分和方差貢獻(xiàn)率，計算不同年份的綜合得分并進(jìn)行排序，結(jié)果見表5。

表5 2015-2019年醫(yī)療治療質(zhì)量評價結(jié)果

4.醫(yī)療質(zhì)量綜合評價

通過對反映醫(yī)療效率、醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量的9項指標(biāo)作綜合評價，陡坡圖分析提示應(yīng)提取前三位主成分，見圖2。依據(jù)主成分的得分(f1，f2，f3)，分別以這3個主成分對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率為權(quán)數(shù)，按公式：F=f1×對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率(50.047%)+f2×對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率(27.584%)+f3×對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率(18.783%)，計算出不同年份綜合得分并根據(jù)綜合得分進(jìn)行排序，結(jié)果見表6。

圖2 因子數(shù)目與特征值散點圖

年份f1f2f3F排序2015-0.111-0.501-1.355-0.453420160.475-0.482-0.4950.009320170.988-0.6171.2120.55122018-1.643-0.1630.671-0.740520190.2921.763-0.0340.6331

由表6結(jié)果可知，2019年醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量評價最好，其次是2017年和2016年，綜合評價最差的是2018年。從綜合評價結(jié)果中可以看出醫(yī)院的整體質(zhì)量除2018年外，呈逐年增長趨勢，符合實際情況。2018年醫(yī)院進(jìn)行樓宇建設(shè)，內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、心身科等15個科室共計22個病區(qū)進(jìn)行了暫停、調(diào)換地理位置、調(diào)整床位數(shù)量、調(diào)配人員等諸多變動，導(dǎo)致全院床位縮減，整個醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)均受到不同程度影響，因此導(dǎo)致2018年度綜合評價不理想。

討 論

醫(yī)療指標(biāo)的單因素性無法客觀全面反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的全貌，因此需要使用綜合評價方法，而主成分分析法在綜合評價方法中具有較好的代表性[14]。

本研究顯示，以主成分分析法得出的結(jié)果與醫(yī)院實際醫(yī)療工作情況相符合。單層次評價結(jié)果顯示出醫(yī)院做出的各種政策、管理上的變動，在數(shù)據(jù)層面均有所體現(xiàn)。2016年醫(yī)療效率最低，可能與床位進(jìn)行分類管理有關(guān)。科室的床位按照治療、康復(fù)、科研等床位屬性進(jìn)行分配，科研、康復(fù)床位的增加相對減少了治療床位比例，導(dǎo)致科室收治治療患者受限，且床位管理最小單位為病區(qū)，患者在治療和康復(fù)病區(qū)間流轉(zhuǎn)存在文書工作量大，手續(xù)繁瑣等問題。導(dǎo)致該年度醫(yī)療效率下滑，給醫(yī)院管理層提出了床位分類管理模式是否合理的依據(jù)。2017年醫(yī)療診斷質(zhì)量和醫(yī)療治療質(zhì)量最好。2015年國家分級診療政策開始實施，在一定程度上影響了醫(yī)院病源數(shù)量，疑難危重患者比例增加，為醫(yī)院管理提出了新的要求，為此醫(yī)院質(zhì)量管理科專門制定了院內(nèi)各學(xué)科病危、病重疾病目錄及界定標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)需求。因此這兩年診斷質(zhì)量綜合評價排名相對靠后，2017年分級診療制度基本完成，醫(yī)院診斷質(zhì)量達(dá)到高峰值，2018、2019年醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的流動性增大，導(dǎo)致人力資源相對匱乏，導(dǎo)致排名略低于2017年。醫(yī)院2019年大力推行績效考核改革制度，充分調(diào)動了醫(yī)護(hù)人員工作積極性，為提升醫(yī)療效率，做好醫(yī)療質(zhì)量給予了強(qiáng)大的動力和支持，也與醫(yī)療質(zhì)量綜合評價2019年最好一致。

綜合評價方法不僅可以宏觀上反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況，更能通過單層次綜合評價具體到微觀層面，因此醫(yī)院管理層可以有針對性地進(jìn)行管理決策。例如，在醫(yī)療效率方面，應(yīng)該充分發(fā)揮臨床科室主任的主觀能動性，靈活調(diào)整科室間病源不均問題，取消帶組教授分配固定床位的管理方式，隨時根據(jù)季節(jié)性、人員調(diào)動等客觀因素調(diào)整科室內(nèi)部床位分配，將醫(yī)療資源轉(zhuǎn)向動態(tài)化管理，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療效率；在醫(yī)療質(zhì)量方面，加強(qiáng)醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量的管控力度，調(diào)整優(yōu)化現(xiàn)有千分制考核制度，在原有考核制度基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化擴(kuò)充，從醫(yī)療管理、臨床業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)信息等多方面考察醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量，加大扣分力度，扣分明確到具體人員，改變以往的形式考核，從源頭上把控醫(yī)療質(zhì)量。