駱承章，蔣敏杰，吳小明，蔣寬，蔣建剛

宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宜興214200

顱腦腫瘤通常由于其生長部位、生長方式、腫瘤質(zhì)地、血供以及其與神經(jīng)纖維束之間的毗鄰關(guān)系等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，而造成手術(shù)切除難度極大，手術(shù)風(fēng)險極高，部分患者在術(shù)后會遺留神經(jīng)功能缺損。目前幾乎所有的神經(jīng)外科醫(yī)生都提倡在腦腫瘤手術(shù)中應(yīng)當(dāng)做到在盡可能保留患者神經(jīng)功能的前提下最大范圍切除腫瘤[1]，因此必須要對病灶的位置、邊界及其周圍正常組織結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確，另外也應(yīng)避免術(shù)中腫瘤切除時對正常腦組織（尤其是運動傳導(dǎo)束）的損傷。盡管顯微外科技術(shù)的進步極大的滿足了神經(jīng)外科手術(shù)微侵襲發(fā)展方向的需要，然而肉眼下觀察腫瘤邊界具有局限性，且不能識別神經(jīng)傳導(dǎo)束的位置與走行，因此常規(guī)顯微手術(shù)往往難以兼顧最大范圍切除病灶與盡可能保留神經(jīng)功能。該研究回顧性分析了宜興市人民醫(yī)院2016年1月—2020年8月收治并行手術(shù)治療的65例腦腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治并手術(shù)的65例腦腫瘤患者臨床資料作為研究對象。其中男性患者21例，女性患者44例；年齡25~75歲，平均年齡（58.91±11.37）歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：分別為觀察組（導(dǎo)航輔助）19例，對照組（無導(dǎo)航輔助）46例，比較兩組之間一般資料，包括年齡、性別、腫瘤大小、深度以及與功能區(qū)毗鄰關(guān)系等情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 觀察組與對照組一般資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組一般資料比較（±s）

項目觀察組對照組t值 P值年齡(歲)腫瘤大?。╟m）腫瘤深度（cm）58.84±14.21 3.61±1.50 4.27±1.85 58.93±10.16 3.78±1.54 4.37±1.73 0.030 0.431 0.210 0.976 0.669 0.834

表2 觀察組與對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用美敦力S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下行腦腫瘤切除手術(shù)?；颊咝g(shù)前除常規(guī)行CT掃描及MR平掃+增強掃描外，另做T1增強導(dǎo)航序列，必要時加做彌散張量成像（DTI）序列，層厚為1.5 mm，掃描范圍從頭頂向下直至包括鼻尖，術(shù)前將磁共振導(dǎo)航序列的原始數(shù)據(jù)（DICOM格式）拷貝并導(dǎo)入S7導(dǎo)航系統(tǒng)，隨后完成術(shù)前初步規(guī)劃。手術(shù)當(dāng)日，患者全麻成功后，根據(jù)開顱部位擺放好體位，使用Mayfield三釘頭架固定患者頭部，安裝萬向臂及參考架，調(diào)整萬向臂、參考架及紅外線光學(xué)攝像儀至合適位置，然后利用手術(shù)患者本人影像數(shù)據(jù)在導(dǎo)航系統(tǒng)融合成的圖像與其頭面部體表特征匹配進行注冊。注冊成功后使用頭面部特殊解剖標(biāo)志（如內(nèi)眥、外眥、鼻尖、耳屏等）來驗證導(dǎo)航精度。術(shù)中在導(dǎo)航輔助下規(guī)劃皮膚切口、骨窗范圍、腫瘤位置、邊界、顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系等，在減少正常腦組織結(jié)構(gòu)損傷的同時盡可能在顯微鏡下全切腫瘤。

1.2.2 對照組 常規(guī)使用顯微鏡行腫瘤切除手術(shù)。術(shù)前同樣需取得完整的影像學(xué)資料，根據(jù)顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表定位以及與顱內(nèi)占位相對位置情況來判斷腫瘤位置，并設(shè)計皮膚切口，在顯微鏡下判斷腫瘤與正常腦組織分界，手術(shù)醫(yī)生完全依據(jù)自身手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗確定切除范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)當(dāng)天或隔天查頭顱CT，術(shù)后1個月內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱MR平掃+增強，判斷兩組腫瘤是否全切，記錄手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后致殘率、顱內(nèi)感染發(fā)生率，術(shù)后定期隨訪并記錄術(shù)前/術(shù)后3個月Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分以評價手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)差異比較使用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和率（%）表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗或者fisher精確檢驗法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究中，觀察組腫瘤全切除15例（78.9%），次全切除及部分切除共4例（21.1%）；對照組腫瘤全切除24例（52.2%），次全切除及部分切除共22例（47.8%）。兩組全切除率數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組腫瘤全切除率明顯高于對照組。此外，觀察組術(shù)后住院天數(shù)為（18.79±3.32）d，而對照組為（23.02±8.48）d，觀察組術(shù)后住院天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。另外，觀察組和對照組在手術(shù)時間、手術(shù)致殘率以及術(shù)后感染發(fā)生率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組術(shù)后資料比較

該研究中，觀察組和對照組術(shù)前、術(shù)后3個月KPS評分不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗，兩組的術(shù)前KPS評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后KPS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組和對照組術(shù)前、術(shù)后KPS評分比較M(P25,P75)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及功能錯綜復(fù)雜，腦皮層以及關(guān)鍵白質(zhì)束局部的微小損傷即有可能帶來難以逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺失。由于不同個體之間顱內(nèi)結(jié)構(gòu)存在一定的解剖學(xué)差異，加之腦腫瘤的膨脹、浸潤等生長方式常會引起周圍正常組織結(jié)構(gòu)移位，依據(jù)常用顱內(nèi)解剖標(biāo)志的體表投影來定位功能區(qū)、腫瘤以及兩者之間位置關(guān)系往往并不準(zhǔn)確。另外，手術(shù)過程中時常也難以僅通過肉眼觀察來辨認(rèn)腫瘤組織邊界，且根據(jù)經(jīng)驗來判定功能區(qū)范圍或者傳導(dǎo)束位置通常也不可靠，這就導(dǎo)致術(shù)者在常規(guī)手術(shù)方式下切除腫瘤時往往過于保守，難以做到腫瘤全切而影響患者的總體預(yù)后。

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于腦功能區(qū)病灶、顱底腫瘤、腦血管病變、癲癇等手術(shù)中[2]。其優(yōu)勢在于術(shù)前即能獲取腫瘤在顱內(nèi)的具體位置以及立體結(jié)構(gòu)圖像，方便術(shù)者設(shè)計手術(shù)入路，避免不必要的組織暴露，而術(shù)中又能夠直接顯示腫瘤與正常腦組織分界，并實時反應(yīng)腫瘤切除程度[3]。其在邊界欠清腫瘤手術(shù)中的作用更加明顯，不僅能夠增加腫瘤全切機率[4]，還可以減少術(shù)中腦組織損傷。此外，多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)也日趨成熟，利用彌散張量成像（DTI）序列重建并融合其他磁共振導(dǎo)航序列，準(zhǔn)確顯示病灶及其周圍正常腦組織中白質(zhì)纖維束[5]、功能區(qū)、血管等結(jié)構(gòu)的三維立體關(guān)系[6]，有助于術(shù)前定位腦功能區(qū)[7]，同時術(shù)中實時了解手術(shù)切除深度及切除范圍，以保護腫瘤鄰近的傳導(dǎo)束和功能區(qū)，提高腫瘤的全切率及手術(shù)的安全性[8]。

在該次研究中，神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合顯微鏡手術(shù)組的腫瘤全切除率為78.9%，要顯著高于傳統(tǒng)顯微鏡組52.2%的腫瘤全切率（P＜0.05），這一結(jié)果與古嘉宇等[9]的研究結(jié)果[導(dǎo)航組腫瘤全切率91.3%，顯著高于非導(dǎo)航組的腫瘤全切率73.6%（P＜0.05）]基本一致，提示神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助外科醫(yī)生精確的尋找到腫瘤位置[10]，更重要的是，術(shù)者在手術(shù)過程中也可以通過持續(xù)導(dǎo)航來實時跟蹤術(shù)者的切除范圍。由此可見，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的腦腫瘤切除手術(shù)可以獲得更高的腫瘤全切除率[11]，且利用術(shù)中持續(xù)導(dǎo)航可以最大范圍切除腫瘤組織[12]。此外，該次研究中，導(dǎo)航組患者術(shù)后KPS評分顯著優(yōu)于非導(dǎo)航組患者（P＜0.05），這一結(jié)果與羅強等[13]的研究結(jié)果[術(shù)后觀察組KPS評分(83.2l±6.217)分和對照組(76.49±4.638)分，較術(shù)前均明顯提高，而且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)]基本一致，提示神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)手術(shù)過程中不僅能夠解除顱內(nèi)占位病變對腦組織功能的影響，而且導(dǎo)航組通過使用多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助腫瘤切除，能夠避免或盡可能減少對周圍正常腦組織結(jié)構(gòu)（尤其是運動和感覺傳到束、語言功能區(qū)等[14]）的損傷，也因此能夠降低腦腫瘤切除手術(shù)對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

盡管目前神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)表現(xiàn)出卓越的臨床效果，但漂移現(xiàn)象仍然是臨床上無法忽視的問題，其發(fā)生多認(rèn)為與手術(shù)過程中各種原因引起的腦組織相對位移有關(guān)，如腦脊液流失，腫瘤切除，囊液大量釋放，脫水劑的使用，重力作用、顱內(nèi)壓力變化等[15]。該研究通過在術(shù)中導(dǎo)航前避免過度釋放腦脊液，減少對正常腦組織及腫瘤的牽拉，避免使用脫水藥物等方式盡可能降低漂移對導(dǎo)航精度的影響，術(shù)后結(jié)果顯示導(dǎo)航組腫瘤全切率高于傳統(tǒng)手術(shù)組。此外，隨著神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合其他技術(shù)手段的廣泛應(yīng)用，如術(shù)中磁共振[16-17]，術(shù)中超聲[18-19]，電生理技術(shù)[20]，術(shù)中喚醒[3]以及黃熒光染色技術(shù)[21-23]等，導(dǎo)航精度也得到了很大的提升。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)盡管不能完全取代外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及專業(yè)知識，但其所展現(xiàn)的安全性、準(zhǔn)確性及實用性卻能成為神經(jīng)外科醫(yī)生（尤其是年輕醫(yī)生）手術(shù)技能的極大補充，值得臨床繼續(xù)推廣使用。