王一寒，李楊，張玲，張睿，徐瑞達(dá)，周斌，劉祖德

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院骨科，上海201112；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科

腰椎椎管狹窄癥多表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，是老年人失能和接受脊柱手術(shù)的主要原因［1-2］。我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，部分患者尤其是老年患者影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎間隙退變及狹窄，但癥狀上神經(jīng)根性表現(xiàn)不典型［3］，神經(jīng)系統(tǒng)體檢可能無(wú)法明確責(zé)任節(jié)段及部位。以往手術(shù)治療多根據(jù)CT或MRI檢查神經(jīng)受壓情況予以盡可能充分的椎管減壓，隨著脊柱內(nèi)鏡的飛速發(fā)展，在追求精準(zhǔn)醫(yī)療及快速康復(fù)的背景下，對(duì)患者神經(jīng)損傷位置予以最精準(zhǔn)的微創(chuàng)減壓治療有重大意義。磁共振彌散張量成像（DTI）可以探測(cè)人腦及周?chē)窠?jīng)功能情況，其測(cè)得的各向異性分?jǐn)?shù)（FA）值對(duì)周?chē)窠?jīng)功能定量分辨有更高的敏感性和特異性［4］。本研究觀察了DTI技術(shù)在腰椎管狹窄癥脊柱內(nèi)鏡精準(zhǔn)減壓治療中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在單側(cè)下肢癥狀，包括下肢疼痛、麻木、發(fā)冷、酸脹或間歇性跛行等，保守治療超過(guò)3個(gè)月未緩解；②經(jīng)CT或常規(guī)MRI檢查顯示L4～5和（或）L5～S1達(dá)到椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即軸位圖像中線椎管矢狀徑≤12 mm或側(cè)椎管≤3 mm；或顯示椎間孔處神經(jīng)根管出口處狹窄；③病程<24個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎外傷、下肢周?chē)窠?jīng)外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史等可影響下肢神經(jīng)功能的疾??；②伴有腦部、脊髓病變?nèi)缒X卒中、脊髓型頸椎病等；③由極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出或椎間孔出口狹窄引起的下肢痛；④過(guò)伸過(guò)屈位片顯示伴有腰椎不穩(wěn)定、滑脫；⑤伴有L3～4及以上節(jié)段腰椎管狹窄；⑥伴有腰椎退行性側(cè)彎或特發(fā)性側(cè)彎伴退變；⑦伴有明顯下腰痛；⑧下肢神經(jīng)癥狀。選擇2017年8月—2020年2月在我院就診的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腰椎椎管狹窄癥患者35例，男19例、女16例，年齡（53.6±8.4）歲，其中單節(jié)段L5神經(jīng)根受累22例、S1神經(jīng)根受累13例。本研究經(jīng)仁濟(jì)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者均自愿加入該研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 FA值測(cè)量患者術(shù)前行MRI檢查（美國(guó)通用電氣公司3.0 T磁共振成像系統(tǒng)），使用美國(guó)通用電氣AW4.5磁共振后處理工作站，通過(guò)Functool軟件進(jìn)行DTI分析處理。在DTI圖像上于雙側(cè)L5及S1神經(jīng)根在神經(jīng)根與硬膜囊交接處、椎間孔處、椎間孔外下位椎間水平3個(gè)不同平面選取感興趣區(qū)域（ROI），測(cè)量各位點(diǎn)的FA值。每次ROI選取范圍盡量相同且不包括神經(jīng)外組織。

1.3 手術(shù)方法使用德國(guó)Joimax公司研發(fā)的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，采用后方經(jīng)椎板間通道手術(shù)系統(tǒng)（iLESSYS）進(jìn)行手術(shù)。減壓部位結(jié)合下肢神經(jīng)癥狀查體及FA值決定，對(duì)患側(cè)FA值低于同節(jié)段健側(cè)的神經(jīng)根行椎管減壓。摘除突出的椎間盤(pán)髓核，椎板開(kāi)窗且切除部分黃韌帶。術(shù)后靜滴甘露醇125 mL，臥床休息2 h后即可行直腿抬高鍛煉，腰圍保護(hù)下可下地行走。手術(shù)次日出院，1個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)，禁過(guò)度彎腰、久坐久站及重體力勞動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法術(shù)前1周、術(shù)后次日及術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患側(cè)下肢疼痛程度，分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈、無(wú)法忍受的疼痛。術(shù)后3個(gè)月行MRI檢查，測(cè)量FA值，與術(shù)前及健側(cè)進(jìn)行比較。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月行CT和MR檢查，觀察責(zé)任神經(jīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS比較患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（63.4±12.7）min，術(shù)后次日出院，術(shù)后3個(gè)月均完成隨訪，未出現(xiàn)感染、外傷等干擾因素。術(shù)前患側(cè)下肢疼痛VAS（8.26±1.37）分，術(shù)后次日、術(shù)后3個(gè)月VAS分別為（1.23±0.75）、（1.48±1.21）分，均較術(shù)前降低（P均<0.05）。

2.2 手術(shù)前后FA值比較術(shù)前患側(cè)L5或S1的FA值較健側(cè)降低（P均<0.05），術(shù)后3個(gè)月患側(cè)FA值較術(shù)前升高（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后L5、S1神經(jīng)根FA值比較（×10-3，±s）

表1 手術(shù)前后L5、S1神經(jīng)根FA值比較（×10-3，±s）

注：與同組同節(jié)段健側(cè)比較，*P<0.05；與同組術(shù)前同位點(diǎn)比較，△P<0.05。

神經(jīng)根位置L5術(shù)前術(shù)后S1術(shù)前術(shù)后n 22 13硬膜囊交接處FA值患側(cè)367.6±51.8 371.2±43.8 381.1±48.5 375.3±49.2健側(cè)362.1±44.3 359.7±52.3 374.6±46.4 372.7±38.5椎間孔處FA值患側(cè)259.5±38.2*368.4±36.4 275.3±34.8*352.4±52.7△健側(cè)361.6±35.5 352.4±52.7△357.3±38.7 364.2±46.8下位椎間水平FA值患側(cè)246.3±36.1*338.3±49.2△236.4±34.3*337.9±48.3△健側(cè)357.5±39.7 361.4±41.6 362.5±37.3 359.6±54.6

2.3 術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)情況術(shù)后3個(gè)月CT檢查顯示術(shù)后椎管擴(kuò)大，受累神經(jīng)壓迫解除，腰椎穩(wěn)定性未遭到破壞；MRI檢查顯示患側(cè)責(zé)任神經(jīng)DTI神經(jīng)纖維成像較術(shù)前明顯增粗，提示神經(jīng)恢復(fù)良好。

3 討論

DTI通過(guò)分析檢測(cè)組織中水分子在各個(gè)方向的彌散運(yùn)動(dòng)，從而反映出其結(jié)構(gòu)環(huán)境，是目前唯一可以活體檢測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài)的影像學(xué)技術(shù)［5-6］。早期該技術(shù)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查，近年研究發(fā)現(xiàn)，利用彌散梯度可以測(cè)量獨(dú)立方向的向量，水分子在平行于神經(jīng)纖維軸突縱軸方向上的彌散速度要比垂直方向上的彌散速度快得多，使得DTI技術(shù)應(yīng)用于周?chē)窠?jīng)檢查成為現(xiàn)實(shí)。DTI技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是可以通過(guò)測(cè)量FA值從而對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量評(píng)估［7］。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)了DTI技術(shù)在評(píng)估腰骶神經(jīng)損傷方面的優(yōu)勢(shì)［8-9］。陳適等［10］將DTI技術(shù)用于多節(jié)段腰椎椎管狹窄患者術(shù)前責(zé)任節(jié)段的定位，患者術(shù)后癥狀緩解明顯，證實(shí)其用于指導(dǎo)腰椎椎管狹窄治療的可行性。

腰椎管狹窄多為退行性疾病，病程較長(zhǎng)，癥狀變化復(fù)雜，其根本原因是由椎間盤(pán)退變引起，椎體關(guān)節(jié)突及周?chē)M織代償性出現(xiàn)病理性退變［11］。傳統(tǒng)手術(shù)方式多選擇盡可能地椎管減壓，椎板完全切除，腰椎穩(wěn)定性被破壞，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)飛速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，其療效得到大量臨床驗(yàn)證。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣的手術(shù)系統(tǒng)包括：經(jīng)安全三角區(qū)椎間盤(pán)減壓的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、經(jīng)擴(kuò)大椎間孔椎管減壓的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、iLESSYS以及單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡技術(shù)，上述手術(shù)系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄均有良好的臨床預(yù)后［12-15］。

腰椎管狹窄患者往往因脊柱退變病程較長(zhǎng)，其引起的下肢神經(jīng)癥狀缺乏典型性，僅靠查體和影像學(xué)檢查無(wú)法精準(zhǔn)定位責(zé)任神經(jīng)，因此以往的手術(shù)治療多擴(kuò)大減壓范圍以保證療效，這與目前倡導(dǎo)的精準(zhǔn)醫(yī)療理念相違背。因此，我們采用DTI技術(shù)定位責(zé)任神經(jīng)，探索該技術(shù)在脊柱內(nèi)鏡精準(zhǔn)減壓治療腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用效果。為減少其他因素對(duì)VAS的干擾，本研究排除了下腰痛為主要癥狀以及下肢痛超過(guò)24個(gè)月的患者，因?yàn)閯×蚁卵赐嬖谘挡环€(wěn)、椎間關(guān)節(jié)炎或腰肌損傷等其他因素，與本研究探討的下肢神經(jīng)痛的治療無(wú)關(guān)；而下肢痛超過(guò)24個(gè)月的患者可能出現(xiàn)神經(jīng)不可逆損傷，需要更長(zhǎng)的康復(fù)期，本研究隨訪時(shí)間為3個(gè)月，可能無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其治療效果。為避免不同手術(shù)技術(shù)對(duì)結(jié)果的影響，所有患者均采用iLESSYS手術(shù)系統(tǒng)，對(duì)責(zé)任狹窄節(jié)段摘除椎間盤(pán)髓核且行相應(yīng)的椎板及黃韌帶切除減壓。單純極外側(cè)型椎間盤(pán)突出或單純椎間孔狹窄的患者既不符合腰椎管狹窄的納入標(biāo)準(zhǔn)，也不適合采用iLESSYS手術(shù)技術(shù)，予以排除；為避免不同節(jié)段手術(shù)操作對(duì)結(jié)果的影響，L3/4及其以上節(jié)段椎管狹窄患者也予以排除。

本研究結(jié)果顯示，在DTI技術(shù)輔助下，術(shù)前準(zhǔn)備更加精準(zhǔn)和充分，手術(shù)過(guò)程順利且時(shí)長(zhǎng)穩(wěn)定。手術(shù)組術(shù)后均恢復(fù)良好，次日出院。這表明精準(zhǔn)規(guī)范的治療提高了患者術(shù)中及術(shù)后滿意度，使患者在生理上和心理上能夠更快更好地康復(fù)。王朗等［16］的Meta分析結(jié)果證明，F(xiàn)A較健側(cè)降低可作為確診神經(jīng)損傷的有效依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組及手術(shù)組健側(cè)的神經(jīng)根FA值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明FA值可作為評(píng)價(jià)神經(jīng)健康重要且穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)組通過(guò)脊柱內(nèi)鏡對(duì)患側(cè)神經(jīng)根FA值較健側(cè)降低的節(jié)段進(jìn)行精準(zhǔn)減壓，而對(duì)于椎管狹窄但患側(cè)FA值正常的節(jié)段暫不處理，術(shù)后VAS均較術(shù)前顯著降低，證明DTI技術(shù)獲得的FA值在脊柱內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療中具有積極意義，避免了以往手術(shù)方式過(guò)度減壓的弊端。術(shù)后3個(gè)月DTI檢測(cè)結(jié)果顯示患側(cè)FA值較術(shù)前增高，接近健側(cè)水平，再次證明FA值可作為評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷及恢復(fù)情況的指標(biāo)。術(shù)后3個(gè)月CT檢查顯示術(shù)后椎管擴(kuò)大，受累神經(jīng)壓迫解除，腰椎穩(wěn)定性未遭到破壞；MRI檢查顯示患側(cè)責(zé)任神經(jīng)DTI神經(jīng)纖維成像較術(shù)前明顯增粗，恢復(fù)到與健側(cè)或?qū)φ战M接近水平，表明神經(jīng)恢復(fù)良好。

綜上所述，DTI技術(shù)可作為指導(dǎo)手術(shù)精準(zhǔn)減壓和評(píng)價(jià)腰骶神經(jīng)損傷與恢復(fù)的有效手段，對(duì)脊柱內(nèi)鏡精準(zhǔn)治療腰椎管狹窄癥具有重要意義。