王琳，丁忠蓮，劉東英

先天性心臟?。–HD）是指胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常/障礙導(dǎo)致的心血管結(jié)構(gòu)畸形及功能異常，其發(fā)病率已占出生缺陷兒的首位[1-3]。該病病因復(fù)雜，且可引起肺炎、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等多種疾病[4,5]，給患兒家庭造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，手術(shù)、藥物等均是其治療的有效方法[6-8]。對(duì)于合并重癥肺炎的CHD患兒，積極控制肺炎，可爭(zhēng)取時(shí)間手術(shù)，改善預(yù)后，臨床意義重大。本文在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丙種球蛋白治療CHD合并重癥肺炎患兒，觀察療效及對(duì)患兒炎癥、免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究納入2017年5月至2020年1月于商丘市中心醫(yī)院兒科收治的83例CHD合并重癥肺炎患兒，其中CHD由心臟彩色超聲多普勒確診，肺炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》[9]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組41例和觀察組42例。其中對(duì)照組男22例，女19例；年齡（14.5±2.1）月；出生體質(zhì)量（2.80±0.31）kg；房間隔缺損17例，室間隔缺損6例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，房間隔缺損+室間隔缺損4例，房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，房間隔缺損+室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，其他3例；合并肺動(dòng)脈高壓18例。觀察組男24例，女18例；年齡（14.1±1.8）月；出生體質(zhì)量（2.76±0.26）kg；房間隔缺損20例，室間隔缺損7例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，房間隔缺損+室間隔缺損3例，房間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，其他4例；合并肺動(dòng)脈高壓21例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)性別不限；年齡≥6個(gè)月；非過(guò)敏體質(zhì)；患兒家長(zhǎng)均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月；免疫功能異常；合并腎病綜合征、腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、遺傳性疾病等。

1.4 治療方法患兒入院后均予抗感染、吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)處理，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。觀察組加用靜滴丙種球蛋白[山西康寶生物制品股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5% 50 ml（2.5 g/瓶）]，200～300 mg/kg·d，連續(xù)5 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)記錄呼吸困難消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、胸片恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5.2 炎性指標(biāo)晨起抽取患兒空腹外周靜脈血，乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素（PCT），ELISA法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）。

1.5.3 免疫指標(biāo)BD公司FACS Aria流式細(xì)胞儀檢測(cè)患兒血清T淋巴細(xì)胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），NK細(xì)胞（CD3-CD16+CD56+、CD3+CD16+CD56+）亞群所占百分比；日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒血清IgA、IgG、IgM含量。

1.5.4 不良反應(yīng)記錄用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較治療后，兩組患兒臨床癥狀均得不同程度改善。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組呼吸困難消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、胸片恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），表1。

表1 兩組臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（d）

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較治療前，兩組患者血清中各炎癥因子含量相近（P＞0.05）。治療后，兩組hs-CRP、PCT、IL-6、IL-8和sICAM-1含量均顯著下降（P＜0.05）；組間相比，觀察組上述指標(biāo)更低（P＜0.05），表2。

表2 兩組炎癥因子含量比較

2.3 兩組免疫功能比較治療前，兩組淋巴細(xì)胞亞群比例及免疫球蛋白含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，對(duì)照組CD4+T細(xì)胞亞群比例及IgA、IgG、IgM含量增高；觀察組CD4+T細(xì)胞亞群及CD3-CD16+CD56+、CD3+CD16+CD56+NK細(xì)胞亞群比例，CD4+/CD8+比值及IgA、IgG、IgM含量增高（P＜0.05）。組間相比，觀察組CD4+、CD3-CD16+CD56+、CD3+CD16+CD56+細(xì)胞亞群比例，CD4+/CD8+比值及IgA、IgG含量較高（P＜0.05），表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較治療中對(duì)照組出現(xiàn)腹瀉2例，便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.31%（3/41）；觀察組腹瀉、注射部位輕度紅腫各2例，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率9.30%（4/43）；兩組患兒均無(wú)其他不適。

3 討論

CHD患兒多為左向右分流，肺血量明顯增多，肺部易充血、淤血，加之患兒免疫力低下，細(xì)菌病毒等定植難以清除，呼吸道感染頻繁且病情嚴(yán)重，無(wú)論術(shù)前或術(shù)后均易進(jìn)展為重癥肺炎，目前治療以積極控制肺部感染為主[10,11]。郭晨等發(fā)現(xiàn)，CHD患兒免疫功能明顯低下，表現(xiàn)為胸腺萎縮明顯，CD3、CD4、CD8、CD19、NK細(xì)胞及殺傷T細(xì)胞水平均降低，并隨年齡增長(zhǎng)而加重[12]。國(guó)外也有類似報(bào)道[13,14]。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用免疫調(diào)節(jié)劑理論上可提高CHD患兒療效。

丙種球蛋白又稱血清免疫球蛋白，是一種含有抗廣譜病毒和細(xì)菌的生物制品，臨床多用于治療多種原發(fā)性/繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷癥、自身免疫性疾病及重癥感染[15]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患兒主要臨床癥狀改善時(shí)間/恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短；炎癥指標(biāo)hs-CRP、PCT、IL-6、IL-8和sICAM-1含量均顯著下降，hs-CRP為肝細(xì)胞分泌的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白；PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成的降鈣素的無(wú)活性前體，IL-6、IL-8和sICAM-1是常見(jiàn)的炎癥因子/趨化因子，其含量高低與炎癥反應(yīng)進(jìn)程一致，hs-CRP、PCT、IL-6、IL-8和sICAM-1含量下降反映了觀察組患兒體內(nèi)炎癥程度減輕，表明丙種球蛋白具有良好的輔助治療作用，與文獻(xiàn)相符。重癥感染中，由于T淋巴細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞凋亡、NK細(xì)胞功能下降等直接導(dǎo)致抗體減少，免疫狀態(tài)低下。觀察組細(xì)胞免疫指標(biāo)CD4+T細(xì)胞亞群及CD3-CD16+CD56+、CD3+CD16+CD56+NK細(xì)胞亞群比例、CD4+/CD8+比值增高；體液免疫指標(biāo)IgA、IgG含量增高，提示觀察組免疫功能改善明顯（P＜0.05）。機(jī)體免疫功能可有效抵抗細(xì)菌感染，在一定程度上預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，與觀察組臨床癥狀改善較快及炎癥較輕相一致。丙種球蛋白通過(guò)調(diào)節(jié)重癥肺炎患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，有效提高療效。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（7.31% vs. 9.30%）相近，患兒可耐受，表明其安全性良好。

綜上，丙種球蛋白聯(lián)合常規(guī)治療可明顯改善CHD合并重癥肺炎患兒的免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，提高療效且安全性好。但本研究納入患兒數(shù)量較少，有待大樣本雙盲研究進(jìn)一步驗(yàn)證。