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胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)用于中下段食管癌患者的效果

2021-10-09 01:07王長青孫偉鋒顧天瑞
食管疾病 2021年3期
關(guān)鍵詞:食管癌食管微創(chuàng)

王長青,孫偉鋒,顧天瑞

食管癌發(fā)病因素較多,與食物種類、溫度、吸煙等均有一定關(guān)系,當(dāng)癌變位置發(fā)生在中下段時(shí)手術(shù)切除率較高[1]。臨床常用手術(shù)切除方法為微創(chuàng)手術(shù),其中微創(chuàng)McKeown(minimally invasive McKeown,MIME)術(shù)最多見。此方案是經(jīng)頸、右側(cè)胸部及腹部做切口,從而行淋巴結(jié)的清掃,但因切口較多,且對食管及胃的吻合程度較低,因此手術(shù)時(shí)間較長,且易引起術(shù)中出血量增多[2]。微創(chuàng)Ivor-Lewis(minimally invasive Ivor-Lewis,MIILE)術(shù)是在右側(cè)胸部及腹部行切口清掃淋巴結(jié),能有效實(shí)現(xiàn)胃與食管在胸內(nèi)吻合[3],但臨床上并未明確MIILE術(shù)用于中下段食管癌對改善圍術(shù)期情況的效果。基于此,本研究探討胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2019年3月至2020年10月收治的96例中下段食管癌患者,按照隨機(jī)計(jì)算機(jī)法分為對照組和觀察組各48例。對照組男27例,女21例;年齡52~66(62.33±5.81)歲;腫瘤位置:中段29例,下段19例;TNM分期:ⅠA~B:14例,ⅡA~B:18例,ⅢA~C:16例;腺癌7例,鱗癌41例;腫瘤直徑2.5~7(5.22±0.41) cm。觀察組男25例,女23例;年齡52~66(62.57±5.54)歲;腫瘤位置:中段27例,下段21例;TNM分期:ⅠA~B:12例,ⅡA~B:17例,ⅢA~C:19例;腺癌10例,鱗癌38例;腫瘤直徑2.5~7(5.56±0.47) cm。兩組患者資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬同意,簽署知情同意書,醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合食管癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②術(shù)前經(jīng)CT、病理活檢、胃鏡等影像學(xué)檢查后確診病變位于食管中下段;③可耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①對手術(shù)所使用的藥物過敏者;②存在心肺等臟器功能障礙;③凝血功能障礙者 。

1.2 方法對照組:給予MIME術(shù)治療。①胸部操作:囑患者取左側(cè)臥位,行左側(cè)肺部單肺通氣。主操作孔徑在右側(cè)腋后線第8肋間3~4 cm處,右側(cè)腋中線第七肋間作一5 cm的孔徑為第二操作孔徑,并在右側(cè)腋前線第四肋間作2 cm的操作孔徑。檢查患者食管腫瘤位置與胸腔處是否出現(xiàn)外侵或黏連,向奇靜脈弓上段食管處游離,繼續(xù)向上完全游離食管,向食管裂孔處游離。然后對膈肌處淋巴結(jié)及胸部下段食管行淋巴結(jié)清掃,將縱隔胸膜切開,于右側(cè)鎖骨與迷走神經(jīng)交匯處確定右喉返神經(jīng),清掃此處及周圍淋巴結(jié)。以相同方式清掃左喉返神經(jīng),將縱隔及胸腔引流管留置后縫合切口。②腹部及頸部操作:置患者于平臥位,以便行雙肺通氣。在左側(cè)胸鎖乳突肌前緣處行5 cm的切口,將頸段食管暴露、離斷,于近端處閉合縫線,遠(yuǎn)端閉合并連接牽引線,將胃部游離。主要將食管下段套帶,以便于胸腔的提拉,同時(shí)行賁門右側(cè)淋巴結(jié)及胃小彎側(cè)的淋巴結(jié)清掃,將食管離斷,從而制作管狀胃,以行胃與食管處機(jī)械性吻合。以胃小彎為起點(diǎn),采用線性縫合器將胃小彎組織平行切除,并將賁門一并切除,保留胃底部。采用1號絲線對切緣滲血處間斷縫合,并行不常規(guī)漿肌層包埋,以形成與食管徑相似,約3.0 cm的管徑,在管狀胃最高點(diǎn)的胃底處與食管吻合。觀察組:在胸腹腔鏡下聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)治療。①腹部操作:囑患者取平臥位,找到左右腹直肌外緣、左側(cè)鎖骨中線、臍下1 cm處、右鎖骨中線肋骨下緣處做腔鏡孔,將大網(wǎng)膜和胃部暴露出來,并沿著胃大彎向左膈肌食管裂孔處游離,將賁門右側(cè)淋巴結(jié)清掃處理。同時(shí)將冠狀靜脈與胃左側(cè)動(dòng)脈根部暴露并離斷,清掃此處周圍淋巴結(jié),然后向胃小彎側(cè)面幽門口處位置游離,將賁門右側(cè)淋巴結(jié)及胃小彎側(cè)的淋巴結(jié)行清掃處理,并向胃大彎水平方向做管狀胃。②胸部操作:腹部操作結(jié)束后,將患者體位改變?yōu)樽髠?cè)臥位,于患者右側(cè)腋中線第七肋間處及右側(cè)腋后線第五肋間處做孔徑,檢查患者食管腫瘤位置與胸腔處是否出現(xiàn)外侵或黏連,游離至食管下段。然后對膈肌處淋巴結(jié)及胸部下段食管行淋巴結(jié)清掃,往上食管處游離,將右迷走神經(jīng)食管支及奇靜脈弓離斷。同時(shí)將食管向下拉,在腔鏡下,于腫瘤上方5 cm處采用荷包鉗完成縫合,將吻合器底座置入,切除食管,向胸腔緩慢拉入管狀胃,主要以胃小彎為起點(diǎn),采用線性縫合器將胃小彎組織平行切除,并將賁門一并切除,保留胃底部。采用1號絲線對切緣滲血處間斷縫合,并行不常規(guī)漿肌層包埋,以形成與食管徑相似約3.0 cm的管徑,在管狀胃最高點(diǎn)的胃底處與食管吻合,并于頂部位置造口,以便將吻合器置入,做胃端及食管處的吻合,將胃殘端閉合,置入縱膈、胸腔引流管。兩組均觀察至術(shù)后14 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組疼痛情況、炎癥水平及圍術(shù)期情況。①疼痛情況[5]:于術(shù)后1、7及14 d,采用VAS量表評分評價(jià)患者疼痛情況,總分為0~10分,患者得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。②炎癥水平:手術(shù)前后,采集患者空腹外周靜脈血液,用酶聯(lián)免疫法檢測血液中白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平。③圍術(shù)期情況:觀察并記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胸管拔出時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況對比術(shù)后7 d及14 d,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者疼痛情況對比 分

2.2 兩組患者炎癥水平對比術(shù)后觀察組白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者炎癥水平對比

2.3 兩組患者圍術(shù)期情況對比觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05),淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管拔出時(shí)間與對照組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期情況對比

3 討論

中下段食管癌患者常出現(xiàn)吞咽困難,有進(jìn)行性加重的特征,病死率高達(dá)50%[6]。臨床常以微創(chuàng)手術(shù)治療,MIME是最常用的方案,其通過頸、胸、腹3個(gè)手術(shù)孔徑,游離胃、食管等,達(dá)到胸腔與腹腔淋巴結(jié)的有效清掃[7],但此方案行切口吻合時(shí)需要將制作的管狀胃在頸部切口拉出,才能行機(jī)械吻合,增加了器械對機(jī)體組織的損害,加重炎癥應(yīng)激反應(yīng)[8],因此探尋合適的手術(shù)方案顯得尤為重要。Ivor-Lewis手術(shù)是行胸腹兩個(gè)切口,后行淋巴結(jié)清掃,能減輕手術(shù)操作繁瑣的狀況,同時(shí)于胸內(nèi)行切口吻合,有效降低了將組織拉出時(shí)對其造成的牽拉損傷作用。

本研究中,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05);觀察組白介素-6、C-反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子水平均低于對照組(P<0.05);觀察組術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05);淋巴結(jié)清掃數(shù)量及胸管拔出時(shí)間與對照組對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌可顯著減輕患者術(shù)后疼痛情況,改善炎癥水平及圍術(shù)期情況。分析原因可能是MIME與MIILE術(shù)雖然均屬于微創(chuàng)手術(shù),但因兩者手術(shù)切口部位、大小、吻合程度等的不同,從而對整個(gè)手術(shù)及預(yù)后均有影響[9]。胸腹腔鏡下聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)主要是在胸腹腔鏡下,分別于右側(cè)胸腔及腹部創(chuàng)建切口[10],有效減少了切口數(shù)量,且手術(shù)切口較小,減少術(shù)中出血量[11]。術(shù)中切除食管時(shí)主要通過底座吻合[12],能提高管狀胃與胸腔的吻合作用,增加食管與胃部吻合效果,從而縮短手術(shù)時(shí)間。而此方案主要吻合步驟是通過胸腹腔鏡在胸內(nèi)完成[13],因此能減少術(shù)中切口、吻合口的損傷,加快傷口愈合,縮短住院時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間[14]。因術(shù)后吻合口瘺是手術(shù)最常見的并發(fā)癥,所以兩組胸管拔出時(shí)間均較晚,以便觀察手術(shù)情況,但兩組手術(shù)清掃方案一致,均能較為完整清掃出淋巴結(jié)[15]。MIILE手術(shù)有效減少對胸內(nèi)組織的牽傷,因此能降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng),改善炎癥水平,并能減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述,胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis手術(shù)治療中下段食管癌,可顯著減輕患者術(shù)后疼痛,并能改善炎癥水平及圍術(shù)期情況。

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