仕 麗，馮少華，蔡冬潔，胡少丹，孫 峰，劉穎新，劉琪華，徐雁南，王 檀*，仝小林

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134000；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；4.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117；5.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

自2019 年底新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）爆發(fā)以來(lái)，其已在全世界廣泛傳播，對(duì)全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅，成為目前全世界最為關(guān)心的嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件。在疾病流行初期，我國(guó)學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19 的早期臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳和乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀[1-2]。吉林省通化市于2021 年1 月發(fā)現(xiàn)COVID-19 超級(jí)傳播事件，最先波及群眾主要為在有限活動(dòng)空間內(nèi)的老年人群[3]。為了解吉林省通化市COVID-19 病例臨床特征，對(duì)早期識(shí)別病例和調(diào)整防控措施提供數(shù)據(jù)支持，本文對(duì)通化市中心醫(yī)院2021 年1 月中旬－2 月上旬收治的320例COVID-19臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 病例來(lái)源于2021 年1 月中旬－2月上旬在吉林省通化市中心醫(yī)院住院治療的320例COVID-19 病例資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) COVID-19 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證型以及出院標(biāo)準(zhǔn)均依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》實(shí)行[2]。體溫分級(jí)：低熱，37.3～38 ℃；中熱，38.1～39 ℃；高熱，39.1～41℃；超高熱，41℃以上。血鉀分級(jí)：嚴(yán)重低鉀血癥，＜3.0 mmol/L；低鉀血癥，3.0～3.5 mmol/L；血鉀正常組，3.5～5.5 mmol/L（正常低值血鉀，3.5～4.0 mmol/L；正常推薦血鉀，4.0～5.0 mmol/L；正常高值血鉀：4.0～5.5 mmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯核對(duì)后一般資料用構(gòu)成比，頻數(shù)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；性別構(gòu)成差異用單一樣本二項(xiàng)式分布檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 在通化市中心醫(yī)院收治的320例COVID-19 中，男147例，占總?cè)藬?shù)45.93%；女173例，占總?cè)藬?shù)54.06%，經(jīng)單一樣本二項(xiàng)式分布檢驗(yàn)，P＞0.05，提示通化市中心醫(yī)院COVID-19 其發(fā)病在性別方面無(wú)差異。發(fā)病人群中年齡最大者95 歲，最小者1 歲，平均年齡（53.10±20.60）歲，中位年齡56 歲。年齡分布情況如圖1 所示，61～70 歲的患病人數(shù)為65 人，占總?cè)藬?shù)的20.32%，≤10 歲11 人，占總?cè)藬?shù)的3.44%。合并疾病方面，高血壓87例（27.19%），糖尿病63例（19.69%），冠心病26例（8.13%）。在本次研究中同時(shí)合并腫瘤疾病史者12例（3.75%）；本次研究資料顯示無(wú)癥狀感染者13例，普通型患者176例，輕型患者70例，重型患者34例，危重型患者27例，重型及危重型比例較高，以高齡為主要特征，見表1。

圖1 年齡分布情況

表1 新冠分型構(gòu)成分布

2.2 臨床癥狀分析 320例病例資料中臨床癥狀以咳嗽出現(xiàn)頻次258人次（80.63%），發(fā)熱184人次（57.50%）、咳痰173 人次（54.06%）、乏力69 人次（21.56%）、胸悶58 人次（18.13%）、氣短56 人次（17.50%）、腹瀉48 人次（15.00%），見表2。

表2 臨床癥狀分布情況

2.2.1 首發(fā)癥狀分析 首發(fā)癥狀以單一癥狀形式出現(xiàn)87例（52.18%），其中首發(fā)為單一發(fā)熱患者42例，占首發(fā)病例24.70%，為最常見單一癥狀發(fā)病形式；其次為首發(fā)癥狀發(fā)病個(gè)數(shù)在3 個(gè)以內(nèi)72例（43.35%），以咳嗽、咳痰組合常見；首發(fā)癥狀大于3 個(gè)占6.47%，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、腹瀉為主，占首發(fā)發(fā)病6.47%，見表3。

表3 首發(fā)癥狀構(gòu)成分布

2.2.2 伴隨癥狀分析 伴隨癥狀構(gòu)成如表2，發(fā)熱是本次疫情中較為常見的伴隨癥狀，共106例，占發(fā)熱癥狀57.61%，在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀67例（63.21%），4～5 d內(nèi)13例（12.26%），6～10 d內(nèi)21例（19.81%），發(fā)病10 d 以后出現(xiàn)發(fā)熱患者5例（4.72%）。

320例病歷資料中發(fā)熱患者共計(jì)184例，占總?cè)藬?shù)57.50%，體溫最高39.2℃；分析發(fā)熱患者與不發(fā)熱患者臨床表現(xiàn)情況，見表4：患者發(fā)熱情況以低熱（37.3～38℃）為主，共計(jì)100例，占發(fā)熱人數(shù)54.35%；發(fā)熱患者與不發(fā)熱患者均常伴有咳嗽、咳痰癥狀；發(fā)熱患者出現(xiàn)惡寒（13 人次，占發(fā)熱2.34%）、胸悶（47 人次，占發(fā)熱8.45%）、乏力（55 人次，占發(fā)熱9.93%）、消化系統(tǒng)等癥狀（26人次，占發(fā)熱4.69%）較不發(fā)熱患者更常出現(xiàn)惡寒（0人次，占不發(fā)熱0.00%）、胸悶（11 人次，占不發(fā)熱4.56%）、乏力（14 人次，占不發(fā)熱5.81%）消化系統(tǒng)（3 人次，占不發(fā)熱1.25%）等癥狀；不發(fā)熱患者出現(xiàn)胸痛（5人次，占不發(fā)熱2.07%）較發(fā)熱患者（3 人次，占發(fā)熱0.54%）更頻繁。當(dāng)體溫升高時(shí)，患者出現(xiàn)更多伴隨癥狀：低熱患者人均伴隨2.72 個(gè)癥狀；中等度熱患者人均伴隨3.46 個(gè)癥狀。

表4 發(fā)熱分布情況

2.2.3 不同發(fā)病時(shí)間癥狀分析 本次數(shù)據(jù)共統(tǒng)計(jì)了發(fā)病日期為2021 年1 月9 日－2 月9 日COVID-19 病例資料，其中1 月發(fā)病病例312例（97.50%），2 月發(fā)病病例8例（2.50%）；從構(gòu)成比來(lái)看，兩時(shí)間段發(fā)病患者均以咳嗽、咳痰常見；此外，1 月患者發(fā)熱癥狀與2 月患者相似（1 月180例，占1 月57.69%；2 月4例，占2 月50%）；2 月發(fā)病患者出現(xiàn)腹瀉及其他消化系統(tǒng)癥狀較1 月患者廣泛（2 月腹瀉4例，占2 月50.00%）；其他消化系統(tǒng)癥狀6例，占2 月癥狀出現(xiàn)頻次75.00%。1 月腹瀉44例，占1 月14.10%；其他消化系統(tǒng)癥狀25例，占1 月癥狀出現(xiàn)頻次8.01%。病例總數(shù)上，2 月患者數(shù)量較1 月銳減，發(fā)病高發(fā)階段主要集中于1 月中下旬，到2 月上旬可明顯看到防控及治療舉措取得顯著成效，見表5。

表5 不同發(fā)病時(shí)間臨床癥狀分布情況

2.3 舌脈分析

2.3.1 舌質(zhì)分析 320例臨床病例舌質(zhì)以淡紅舌和紅舌為主，其中淡紅舌127例，紅舌89例。暗紅舌和淡白舌位于二者之后，分別為47例、30例，詳見表6。

表6 舌質(zhì)分布情況

2.3.2 舌苔分析 320例病例舌苔以白膩苔最多，出現(xiàn)頻次為106 次，黃膩苔和白苔次之，出現(xiàn)頻次分別為57 次和55 次，見表7。

表7 舌苔分布情況

2.3.3 脈象分析 本次通化疫情感染病例脈象以滑數(shù)為主，共出現(xiàn)74 次（23.13%），其次為滑脈，出現(xiàn)頻次為61 次（19.06%），見表8。

表8 脈象分布情況

2.3.4 中醫(yī)證型分布 320例病例初始中醫(yī)證型經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，辨證為寒濕郁肺證120例（37.50%），濕熱蘊(yùn)肺證43例（13.44%），濕毒郁肺證20例（6.25%），寒濕阻肺證12例（3.75%），疫毒閉肺證66例（20.63%），肺脾氣虛證5例（1.56%），氣陰兩虛證9例（2.81%），見表9。

表9 中醫(yī)證型統(tǒng)計(jì)表

2.4 血鉀水平分析 本研究中共有305例病例血鉀資料記錄完整，血鉀水平最低為2.53 mmol/L；低鉀患者共計(jì)96 人（31.48%），其中嚴(yán)重低鉀血癥20 人，低鉀血癥76 人：血鉀正常者209 人（68.52%），其中正常低值血鉀129 人，正常推薦血鉀80 人。低鉀及血鉀偏低患者225 人（74%），見圖2 。

圖2 血鉀水平分布

3 討論

自2021 年1 月吉林省通化市報(bào)告第1例確診病例以來(lái)，疫情呈先升后降趨勢(shì)。隨著各種防控及治療舉措的落實(shí)，疫情現(xiàn)已處于回落階段，吉林省通化市目前確診病例已經(jīng)清零且多日無(wú)新增病例，與全國(guó)COVID-19 的發(fā)病流行曲線趨勢(shì)相同[4]。研究提示通化地區(qū)COVID-19 具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。

3.1 新冠感染發(fā)病率在性別構(gòu)成方面無(wú)差異，在年齡分布上跨度較廣 COVID-19 對(duì)人群普遍易感，但此次年齡分布以中老年群體為主，合并基礎(chǔ)疾病顯示以高血壓、糖尿病、冠心病最常見，可能與該疾病老年者高發(fā)病率有關(guān)。同時(shí)，此次合并腫瘤病史者12 人。有研究表明，合并心血管疾病，糖尿病和肥胖等慢性健康狀況的COVID-19 病例，尤其是65 歲以上老年患者，更有可能發(fā)展為危重癥；合并腫瘤疾病的患者發(fā)生不良事件如轉(zhuǎn)入ICU 的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。

3.2 咳嗽多，發(fā)熱少的臨床特點(diǎn) 本次疫情咳嗽頻次258 人次（80.63%），發(fā)熱184 人次（57.50%）、咳痰173 人次（54.06%）、乏力69 人次（21.56%）、胸悶58 人次（18.13%）、氣短56 人次（17.50%）、腹瀉48 人次（15.00%），這與以往研究中COVID-19 病例資料總臨床特征相似；但首發(fā)為發(fā)熱癥狀發(fā)生率不到30%（78/320），與鐘南山團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果接近[6]，分析原因考慮以下兩個(gè)方面：其一，北方厲寒，人多虛寒，同時(shí)此次疫情感染者多為中老年人群體相關(guān)，“虛人多少陽(yáng)”，寒濕疫毒可越經(jīng)傳少陽(yáng)、太陰，或直中少陰，部分病例早期不出現(xiàn)發(fā)熱或者出現(xiàn)間斷發(fā)熱表現(xiàn)；其二，通化疫情發(fā)病正值大、小寒之時(shí)，為寒氣之逆極，尤易傷肺，且東北氣候寒冷干燥，地域人群呼吸系統(tǒng)疾病患病率高等原因可能導(dǎo)致咳嗽、咳痰癥狀高發(fā)。與此同時(shí)可能會(huì)因不發(fā)熱難以引起對(duì)此類病例的重視，對(duì)疾病的早期排查、發(fā)現(xiàn)不利，增加了此類咳嗽癥狀突出病例通過飛沫排出病毒感染他人的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 腹瀉為呼吸系統(tǒng)以外的主要表現(xiàn) 研究[2]表明，大小便均可分離出新型冠狀病毒毒株，提示新冠病毒有通過二便排出的可能。因此在中醫(yī)治療方面應(yīng)同等重視肺與其他臟腑的關(guān)系，注重腑氣暢通，小便通利；在西醫(yī)治療方面還應(yīng)關(guān)注胃腸道癥狀的出現(xiàn)及處理，維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)平衡。

3.4 防控措施有效 從病例總數(shù)上，2 月確診患者數(shù)量較1 月銳減，發(fā)病高發(fā)階段主要集中于1 月下旬，到2 月上旬，15 d 可明顯看到防控及治療舉措取得顯著成效（表5）。與北方新冠肺炎臨床特征報(bào)道相比[7]，本次研究乏力出現(xiàn)頻率較低，這也可能與發(fā)病早期中醫(yī)藥介入治療對(duì)患者整體狀態(tài)的調(diào)整起效相關(guān)。

3.5 癥舌脈均以寒濕為主要特征 淡紅舌127例（39.69%）提示仍以輕癥為主，苔白膩106例（33.13%）、黃膩57例（17.81%），總計(jì)膩苔163例（50.94%）主濕濁、痰飲；脈象滑數(shù)74例（23.13%）、滑脈61例（19.06%）、弦滑36（11.25%）；總計(jì)滑脈171例（53.44%）主痰飲；寒濕郁肺證120例（37.50%）、疫毒閉肺證66例（20.63%）、濕毒郁肺證20例（6.25%）、寒濕阻肺證12例（3.75%），典型寒濕疫毒證型總計(jì)218例（68.13%），從舌脈及證型均提示本次疫情寒濕特征顯著。素體陽(yáng)虛，則寒濕寒化，可出現(xiàn)“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”的情況；若機(jī)體素有內(nèi)熱，則寒濕易于化熱，出現(xiàn)濕熱并重、熱重于濕之證[8]。

3.6 血鉀偏低患者普遍 血鉀偏低（＜4.0 mmol/L）患者225 人（73.77%），低鉀患者共計(jì)96 人（31.48%），正常低值血鉀129 人（42.29%）。嚴(yán)重低鉀血癥20 人，血鉀水平最低為2.53 mmol/L；低鉀與腹瀉、飲食無(wú)明顯相關(guān)性，研究[9]表明新冠病毒與人類腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）中的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）結(jié)合，引起低鉀血癥，但原因及其對(duì)預(yù)后的影響尚不明確；低鉀血癥可能會(huì)損害心血管功能、神經(jīng)激素激活和其他重要器官，可能反映新冠肺炎進(jìn)程?！吨袊?guó)心力衰竭患者離子管理專家共識(shí)》建議推薦心力衰竭患者的血鉀維持在4.0～5.0 mmol/L，而且由于本次疫情高齡患者、并發(fā)癥（心血管疾病、糖尿病等）易高發(fā)心肺和其他重要器官功能障礙，尤其應(yīng)認(rèn)真應(yīng)對(duì)。血鉀水平可能反映病毒感染程度，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)及時(shí)治療。

全球范圍疫情仍在肆虐，盡管我國(guó)政府已經(jīng)采取了嚴(yán)格的管控措施，但輸入性病例仍然難以全部防控，在以后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍需面對(duì)境外新冠疫情輸入的壓力，必須緊跟全球疫情動(dòng)態(tài)，分析輸入風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。早期識(shí)別癥狀，及時(shí)診治病例，監(jiān)控相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)，提升防疫能力。