楊過(guò) 孟慶軍 崔林剛 徐鵬超 楊濤 羅文堅(jiān) 張瑜 韓靈

作者單位：450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤(intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL)較為罕見(jiàn)，在2016年最新版WHO淋巴樣腫瘤分類學(xué)中被列為一種單獨(dú)的疾病類型，屬于結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的一種亞型，病變常常累及皮膚、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，子宮、膀胱和前列腺等部位極少受累[1-2]。前列腺原發(fā)性IVLBCL更為罕見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)前列腺原發(fā)性IVLBCL的臨床特征及診療方法，以期提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診。

病例報(bào)告

患者，男，71歲，因“排尿困難伴雙下肢疼痛2月余”于2020年4月8日入院。體檢：體溫36.7 ℃，脈搏69次/min，血壓143/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚未見(jiàn)紅斑及結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)觸摸無(wú)腫大，無(wú)觸痛，心、肺、肝、脾無(wú)異常。直腸指檢前列腺Ⅱ度增大。中央溝變淺，質(zhì)地中等，未捫及硬結(jié)。B超提示前列腺體積增大(4.3 cm×3.7 cm×2.6 cm)(圖1)。血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞總數(shù)3.96×1012/L，血紅蛋白122 g/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.80×109/L，中性粒細(xì)胞百分比56.0%，淋巴細(xì)胞百分比21.1%，單核細(xì)胞百分比18.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比4.3%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.4%。PSA 0.817 ng/ml，F(xiàn)PSA 0.15 ng/ml。尿液檢查示白細(xì)胞84個(gè)/μl，紅細(xì)胞48個(gè)/μl。血乳酸脫氫酶487 U/L(75～245 U/L)。尿流動(dòng)力學(xué)示膀胱出口梗阻，殘余尿量210 ml。臨床診斷為前列腺增生，患者入院后第6天于全麻下行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管，尿色淡黃色，控尿可。術(shù)后組織學(xué)病理示IVLBCL，免疫學(xué)標(biāo)記提示非生發(fā)中心細(xì)胞起源(圖2、3)。免疫組化結(jié)果(圖4)：CD20(+)，CD3(-)，Bcl-2(約90%+)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl-6(+)，MUM-1(+)。AE1/AE3 (CK)(-)，ERG(血管+)，LCA(CD45)(+)，CK7(-)，CK20(-)，P63(+)，CK5/6(-)，GATA-3(-)，PSAP(-)，P504s(-)，Ki-67(約80%+)。術(shù)后完善PET-CT檢查示右側(cè)精囊腺代謝較活躍，考慮局部浸潤(rùn)可能，全身其他探測(cè)部位未見(jiàn)明顯惡性病變浸潤(rùn)征象(圖5)，結(jié)合原發(fā)性前列腺淋巴瘤的Bostwick診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本例診斷為前列腺原發(fā)性IVLBCL。后轉(zhuǎn)入腫瘤科行骨髓穿刺活檢未見(jiàn)腫瘤，行流式細(xì)胞術(shù)免疫分型未發(fā)現(xiàn)明顯數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)及表型異常B淋巴細(xì)胞。術(shù)后采用利妥西單抗+福莫司汀+長(zhǎng)春新堿+表柔比星+地塞米松(R-CHOP)方案化療，化療7個(gè)周期，隨訪7個(gè)月，患者健康生存，且雙下肢疼痛、麻木癥狀較前好轉(zhuǎn)，排尿癥狀明顯改善。

圖1 B超示前列腺形態(tài)飽滿，包膜光滑完整，內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光斑，余實(shí)質(zhì)回聲欠均勻 圖2 前列腺間質(zhì)小靜脈內(nèi)可見(jiàn)異型淋巴樣細(xì)胞，符合IVLBCL(HE染色，×100) 圖3 腫瘤細(xì)胞多為圓形或卵圓形，核膜較厚，核質(zhì)比高，核分裂象可見(jiàn)部分細(xì)胞退化、壞死(HE染色，×400) 圖4 腫瘤細(xì)胞CD20強(qiáng)陽(yáng)性(EnVision法，×200) 圖5 PET-CT檢查示右側(cè)精囊腺代謝較活躍，考慮局部浸潤(rùn)可能

討 論

IVLBCL臨床罕見(jiàn)，屬結(jié)外彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的一種亞型，在2016年WHO將其歸類為非霍奇金淋巴瘤的一種特殊、罕見(jiàn)的亞型，其發(fā)病率僅為1/1 000 000，多發(fā)生于中老年人[4]。最早由Pfleger和Tappeiner于1959年描述其特點(diǎn)是大量的腫瘤B細(xì)胞聚集在血管內(nèi)，特別是毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈[2]。IVLBCL較少出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，因其所累及器官的不同而表現(xiàn)出不同的臨床特征，較少表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、血細(xì)胞減少、結(jié)外受累臟器受損等[4]。腫瘤性淋巴細(xì)胞優(yōu)先生長(zhǎng)于血管腔是IVLBCL的獨(dú)有特征，然其發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究顯示，腫瘤性淋巴細(xì)胞遷徙受抑可能與IVLBCL有關(guān)[1-2,4]。前列腺原發(fā)性IVLBCL十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為個(gè)案。鑒于臨床表現(xiàn)的高度差異，許多診斷方法未能準(zhǔn)確地顯示所有相關(guān)器官。通常相關(guān)組織表現(xiàn)出代謝18F-氟脫氧葡萄糖活性顯著增加，因此PET-CT掃描在IVLBCL的分期、療效評(píng)估方面起著至關(guān)重要的作用[4-5]。本例患者以排尿困難為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)及彩超均提示前列腺增生癥，因其術(shù)前血PSA正常，故未行經(jīng)直腸前列腺超聲和MRI檢查，病程中患者無(wú)發(fā)熱、肝脾腫大、皮膚病變、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。

由于缺乏臨床及血液學(xué)變化特征，其在術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查中難以確診，有文獻(xiàn)稱IVLBCL通常血乳酸脫氫酶升高、白細(xì)胞減低[1]。前列腺原發(fā)性IVLBCL通常伴有下尿路梗阻癥狀，容易誤診為前列腺腫瘤和良性前列腺增生，前列腺活檢是確診淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。本例患者無(wú)發(fā)熱、血細(xì)胞明顯變化，血PSA水平無(wú)升高，術(shù)后組織病理學(xué)及免疫組化是診斷的根本依據(jù)[6-7]。其病理學(xué)特點(diǎn)為間質(zhì)血管內(nèi)可見(jiàn)成簇的異型淋巴樣細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂象增多[4]。IVLBCL腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)模式可分為以下3種：①腫瘤細(xì)胞位于血管腔內(nèi)，遠(yuǎn)離血管壁生長(zhǎng)；②腫瘤細(xì)胞布滿血管腔內(nèi)，表現(xiàn)為黏附性生長(zhǎng)方式；③腫瘤細(xì)胞沿竇狀隙播散方式生長(zhǎng)，免疫組化B細(xì)胞標(biāo)志物CD20、CD79a和PAX-5陽(yáng)性，血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31和CD34可提示腫瘤細(xì)胞位于血管腔內(nèi)[2,8]。IVLBCL需要與下列疾病相鑒別：①?gòu)浡驜淋巴瘤，可侵犯骨髓血竇，同時(shí)伴有周圍間質(zhì)浸潤(rùn)，并伴有淋巴結(jié)腫大或組織包塊；②血管內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可尋及原發(fā)病灶，免疫標(biāo)志CD20、CKpan等有助于鑒別；③T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病，常伴有貧血和感染，外周血大顆粒細(xì)胞增高，骨髓活檢可見(jiàn)細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)為惰性，進(jìn)展緩慢；④髓系白血病，外周血可見(jiàn)異質(zhì)細(xì)胞，血管內(nèi)不可見(jiàn)[1,4]。

目前，由于報(bào)道的病例較少，對(duì)原發(fā)性前列腺IVLBCL的治療方式尚無(wú)共識(shí)。全身化療是必要的，因?yàn)镮VLBCL具有高度侵襲性。在一些IVLBCL病例中，CHOP或CHOP樣方案已被報(bào)道是有效的[4,9]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱在CHOP或CHOP樣方案中加入利妥昔單抗后，患者的完全反應(yīng)率、總生存率及2年無(wú)進(jìn)展生存率均優(yōu)于單純化療，有或沒(méi)有放療的R-CHOP化療仍然是目前推薦的IVLBCL治療方法[10]。本例患者接受了7個(gè)療程的R-CHOP化療，隨訪7個(gè)月仍存活，未見(jiàn)疾病明顯進(jìn)展。

總之，前列腺原發(fā)性IVLBCL是罕見(jiàn)的，其臨床表現(xiàn)及彩超所示與前列腺增生癥難以鑒別，腫瘤細(xì)胞主要聚集在細(xì)胞內(nèi)，影像學(xué)上通常沒(méi)有明顯占位性病變表現(xiàn)，臨床上較易誤診、漏診，前列腺切除術(shù)和對(duì)前列腺的活檢在原發(fā)性前列腺淋巴瘤的原始病變的診斷中是非常重要的[11]。PET-CT對(duì)于IVLBCL的診斷、分期和療效評(píng)估至關(guān)重要[5]。作為一線治療，R-CHOP可能是一種有效的化療方案。放射治療可能會(huì)改善早期原發(fā)性前列腺淋巴瘤患者的局部控制[6]。 早期診斷和適當(dāng)治療可提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，其發(fā)病機(jī)制及有效的治療方案需要更進(jìn)一步的研究[12]。