夏照明 土應(yīng)果 郭民 楊建昌 李智斌 李元 楊旺秋

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)膀胱癌的發(fā)病率為5.80/10萬(wàn)，男女發(fā)病率分別為8.83/10萬(wàn)和2.61/10萬(wàn)，膀胱癌在所有男性惡性腫瘤中位居第7位，在所有女性惡性腫瘤中位居第17位[1-2]。膀胱癌對(duì)人們的生命健康造成嚴(yán)重的威脅，初次就診的膀胱癌患者中有四分之一為肌層浸潤(rùn)性的膀胱癌，對(duì)于肌層浸潤(rùn)性非轉(zhuǎn)移膀胱癌，膀胱根治性切除術(shù)(radical cystectomy, RC)+盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection, PLND)是公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[3]，對(duì)于多發(fā)、復(fù)發(fā)的高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，RC術(shù)是最有效的治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在國(guó)內(nèi)一些大的醫(yī)療中心，機(jī)器人輔助RC術(shù)已經(jīng)非常成熟，但是大部分醫(yī)院主流的手術(shù)方式仍是腹腔鏡RC術(shù)[4]。無(wú)論是腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，都不能完全取代傳統(tǒng)的ORC術(shù)，ORC術(shù)在肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療中仍然起著舉足輕重的作用。本文回顧性分析了2008年9月至2020年6月在我院行RC術(shù)+乙狀結(jié)腸(或回腸)原位新膀胱術(shù)148例患者的臨床資料，對(duì)3種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

148例患者術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT檢查、膀胱鏡檢及腫瘤組織活檢確診，其中142例為肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，2例為膀胱多發(fā)非肌層浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌，1例為復(fù)發(fā)的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，2例膀胱腺癌，1例膀胱鱗狀細(xì)胞癌。115例為膀胱初發(fā)腫瘤，33例為復(fù)發(fā)性膀胱癌，148例患者均由我科同一醫(yī)生主刀行RC術(shù)+乙狀結(jié)腸(或回腸)原位新膀胱術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理診斷為肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌(T2～T3)、膀胱腺癌、膀胱鱗癌、多次復(fù)發(fā)的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤、多次復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌；②心肺功能、肝腎功能、凝血功能無(wú)明顯異常，無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，可以耐受RC術(shù)者；③膀胱三角區(qū)、膀胱頸口、尿道無(wú)腫瘤，尿道無(wú)狹窄及其他尿道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸口，尿道有腫瘤，尿道有狹窄及其他尿道疾病等不適合行原位新膀胱術(shù)者；②年齡大于75歲；③結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變同時(shí)合并有回腸病變者；④身體狀況欠佳，基礎(chǔ)疾病多，凝血功能障礙、心肺功能不全等不能耐受手術(shù)者。其中109例行RC術(shù)+乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，39例行RC術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)，開(kāi)放手術(shù)62例，腹腔鏡手術(shù)32例，3D腹腔鏡手術(shù)54例，其中男135例，女13例，白族57例，漢族91例，年齡45～75歲，平均年齡(66.81±5.18)歲。患者合并高血壓24例、合并糖尿病14例、合并腎功能不全5例、合并心臟病5例。其中T1腫瘤2例，T2期腫瘤109例，T3期腫瘤37例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備及簡(jiǎn)要手術(shù)步驟

術(shù)前請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)科室會(huì)診，內(nèi)科疾病控制平穩(wěn)，術(shù)前3 d開(kāi)始口服甲硝唑片及阿米卡星，靜脈補(bǔ)充維生素K，補(bǔ)充足夠能量，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，口服番瀉葉或蓖麻油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚上清潔灌腸。行開(kāi)放根治性膀胱切除術(shù)(open radical cystectomy, ORC)?；颊呷⊙雠P位、頭低腳高，取下腹部正中切口長(zhǎng)約18 cm，常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，分離出雙側(cè)輸尿管至膀胱壁段，然后順行切除膀胱、精囊、前列腺(或女性子宮)，距離回盲部15～20 cm取長(zhǎng)度約40 cm的回腸或直接取長(zhǎng)度約25 cm的乙狀結(jié)腸作新膀胱，手工進(jìn)行腸道端端間斷吻合，用直線切割縫合器將取下來(lái)的腸管做成“U”型新膀胱：取一段帶系膜的乙狀結(jié)腸，腸管中間對(duì)折，將近端和遠(yuǎn)端并攏，將直線切割吻合器張開(kāi)經(jīng)乙狀結(jié)腸近端口和遠(yuǎn)端口插入進(jìn)行切割吻合。將雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端與新膀胱兩側(cè)壁進(jìn)行吻合，再將新膀胱與尿道進(jìn)行吻合。行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(laparoscopic radical cystectomy, LRC)及3D腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(3D laparoscopic radical cystectomy, 3D-LRC)的患者先建立氣腹，建立腹腔鏡操作通道，腹腔鏡下完成雙側(cè)淋巴結(jié)清掃及RC術(shù)，然后取腹部正中切口，開(kāi)放手術(shù)游離部分回腸或者乙狀結(jié)腸，取合適長(zhǎng)度的腸管作新膀胱用，手工進(jìn)行腸道端端間斷吻合，然后制作U型新膀胱，接下來(lái)將雙側(cè)輸尿管與新膀胱側(cè)壁進(jìn)行吻合，最后行新膀胱與尿道的吻合(手術(shù)步驟同開(kāi)放手術(shù))。

比較3組患者的性別、年齡、腫瘤臨床分期、膀胱切除時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后新膀胱尿控、術(shù)后住院天數(shù)的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、基本資料的比較

3D-LRC組、LRC組及ORC組3組在年齡、性別、民族、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、合并癥、腫瘤分期方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

二、術(shù)后并發(fā)癥的比較

患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未更改手術(shù)方式，3D-LRC組術(shù)中出血量明顯小于LRC組及ORC組(P<0.05)，ORC組術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)明顯長(zhǎng)于LRC組及3D-LRC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3D-LRC組膀胱切除時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于LRC組(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃的數(shù)量多于ORC組(P<0.05)。3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率以及新膀胱尿控方面比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表1 3組患者一般資料的比較

表2 術(shù)中情況及圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較

表3 3組有統(tǒng)計(jì)意義指標(biāo)的并發(fā)癥的比較

討 論

RC術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌、膀胱鱗狀細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3,5-6]，目前RC術(shù)方法主要有ORC術(shù)、LRC術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)3種，調(diào)查顯示[4]3種手術(shù)方式的比例分別占39.6%、57.6%和2.7%，LRC術(shù)仍然是RC術(shù)的主要手術(shù)方式。手術(shù)的步驟包括膀胱切除+PLND+尿路重建或是尿流改道3個(gè)主要步驟，是泌尿外科最復(fù)雜、難度最大的一類手術(shù)[7]。在腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)之前，RC術(shù)均采用開(kāi)放手術(shù)的方式進(jìn)行，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)逐漸進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。1993年，Sánchez等[8]報(bào)道了首例腹腔鏡下RC術(shù)的病例，黃健等[9]于2002年率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展LRC術(shù)+原位回腸新膀胱術(shù)，隨后，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展LRC術(shù)。本文對(duì)ORC術(shù)、LRC術(shù)、3D-LRC術(shù)3種RC術(shù)的方式進(jìn)行對(duì)比研究，我們的數(shù)據(jù)顯示3D-LRC組膀胱切除時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于LRC組，淋巴結(jié)清掃的數(shù)量多于ORC組，3D-LRC組的術(shù)中出血量明顯少于LRC組及ORC組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)明顯短于ORC組，3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率以及新膀胱尿控方面比較無(wú)明顯差異。在進(jìn)行普通2D腹腔鏡RC術(shù)時(shí)，由于盆腔的操作空間相對(duì)狹小，二維的成像沒(méi)有立體感，對(duì)組織的層次分辨不夠清楚，加上注意力長(zhǎng)時(shí)間高度集中，容易造成視覺(jué)疲勞，可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)，甚至?xí)霈F(xiàn)動(dòng)作上的偏差；與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡相比，3D腹腔鏡顯示高清的三維立體圖像，得到真實(shí)視覺(jué)中的三維立體手術(shù)視野，有利于病變部位的辨識(shí)并進(jìn)行精確的切除，可以減少血管、神經(jīng)的損傷，使手術(shù)更加順暢，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。3D腹腔鏡還可以十分清晰的辨認(rèn)組織器官的深度、組織的層次、組織器官的毗鄰關(guān)系。在清掃髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)的時(shí)候優(yōu)勢(shì)十分突出，術(shù)中可以更加干凈、徹底、有效的進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，最大程度的避免髂血管及閉孔神經(jīng)的損傷，還可以明顯提高術(shù)者手術(shù)的穩(wěn)定性[10]。此外，由于3D-LRC手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，可以縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

RC術(shù)+腸道原位新膀胱術(shù)有較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究數(shù)據(jù)顯示ORC組圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為41.9%，LRC組圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為37.5%，3D-LRC組并發(fā)癥發(fā)生率為35.1%，ORC組圍手術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生率依次高于LRC組及3D-LRC組，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異。盡管3D腹腔鏡在手術(shù)操作中有明顯的優(yōu)勢(shì)，但3D腹腔鏡手術(shù)并未明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。Minervini等[11]報(bào)道，RC術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率在28%～58%之間，我們3組患者并發(fā)癥的發(fā)生率與Minervini所報(bào)道的相似。我們發(fā)現(xiàn)前四位的并發(fā)癥分別為切口脂肪液化、感染、尿瘺、腸梗阻(表2)，ORC組脂肪液化的發(fā)生率明顯高于LRC組及3D-LRC組。研究表明[12]，切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫、鉗夾等機(jī)械刺激導(dǎo)致脂肪組織氧化、分解和產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，最終導(dǎo)致脂肪液化，ORC組脂肪液化發(fā)生率高的原因考慮與上述因素有關(guān)。此外，據(jù)我們觀察，切口引流不暢、皮下積液、營(yíng)養(yǎng)不良、組織水腫也是導(dǎo)致切口脂肪液化的因素。何圍等[13]研究發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡保留性神經(jīng)的RC中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以更好的保留血管神經(jīng)束，還可以降低術(shù)者視覺(jué)疲勞程度，由于技術(shù)的限制，我們沒(méi)有開(kāi)展此方面的研究。

綜上所述，不管采取哪種手術(shù)方式，RC術(shù)+乙狀結(jié)腸(或者回腸)原位新膀胱術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，3D-LRC術(shù)與ORC術(shù)比較，具有術(shù)中出血少、淋巴結(jié)清掃更徹底、術(shù)后腸道恢復(fù)快、切口并發(fā)癥少，術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。RC術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的外科醫(yī)生，選擇3D腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)提高效率、降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。