軟性膀胱鏡臨床應(yīng)用與操作規(guī)范編寫組

膀胱鏡檢查是泌尿外科最常用的檢查方法之一，是評(píng)估尿道、膀胱及上尿路疾病所必需的一項(xiàng)泌尿外科基本技術(shù)。對(duì)懷疑有尿道、膀胱及上尿路疾病的患者可常規(guī)進(jìn)行軟性膀胱鏡檢查，并可作為血尿評(píng)估的一部分。該檢查可在傳統(tǒng)截石位、平臥位，甚至側(cè)臥位下完成，受體位限制更少；患者疼痛感小甚至無痛；檢查視野更清晰；無盲區(qū)檢查。在我國(guó)，軟性膀胱鏡檢查開展較少，且主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)及省會(huì)城市，因此軟性膀胱鏡臨床應(yīng)用與操作規(guī)范編寫組擬定了此文。本文就軟性膀胱鏡成像的原理與發(fā)展歷史、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、禁忌證、操作前準(zhǔn)備、操作步驟及順序、操作技巧、并發(fā)癥處理、故障排除及設(shè)備的清洗、消毒與保養(yǎng)等做一介紹，同時(shí)介紹了軟性膀胱鏡在純軟鏡手術(shù)、雙鏡聯(lián)合手術(shù)、聯(lián)合窄帶成像(narrow band imaging, NBI)、聯(lián)合機(jī)器人手術(shù)等治療中的應(yīng)用。

一、軟性膀胱鏡成像原理與發(fā)展歷史

1.成像原理：軟性膀胱鏡主要由窺鏡系統(tǒng)、圖像顯示系統(tǒng)、照明系統(tǒng)3大系統(tǒng)組成。

窺鏡系統(tǒng)包括操作手柄和鏡體，鏡體伸入患者體內(nèi)，鏡體內(nèi)部并列多個(gè)管道，包括照明光纖、傳像光纖、傳氣通道、傳水通道、器械通道等。

電子膀胱鏡的成像主要依賴于鏡身前端裝備的微型圖像傳感器(charge coupled device, CCD)，它就好比一臺(tái)人體內(nèi)的微型攝像機(jī)，能將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?，“重建”一個(gè)清晰度更高、色彩更逼真的圖像，并將其呈現(xiàn)在監(jiān)視器屏幕上(圖1)。

圖1 電子軟性膀胱鏡成像示意圖[1]

2.發(fā)展歷史：①纖維軟性膀胱鏡。1806年德國(guó)法蘭克福軍醫(yī)Phlip Bozzini制造了世界上第一臺(tái)以蠟燭為光源的觀察膀胱與直腸內(nèi)部的器械[2]。1878年柏林泌尿外科醫(yī)生Nitze制成了第一臺(tái)初具形態(tài)的現(xiàn)代硬性膀胱鏡[3]。1957年Hirshowit等應(yīng)用玻璃纖維技術(shù)開發(fā)了纖維內(nèi)窺鏡，即第二代內(nèi)窺鏡。1973年Tsuchida和Suganwara首次在臨床上應(yīng)用纖維內(nèi)鏡來觀察膀胱[4]。最早用于觀察膀胱的纖維內(nèi)鏡主要來自膽道內(nèi)鏡，其管徑要大于目前專門設(shè)計(jì)的軟性膀胱鏡，操作性較差。1986年日本制造出全球第一臺(tái)專用軟性膀胱鏡，其管徑更細(xì)，且考慮到男性尿道生理彎曲的存在，操作性更強(qiáng)。②電子軟性膀胱鏡。1983年美國(guó)和日本先后開發(fā)了電子內(nèi)窺鏡，即第三代內(nèi)窺鏡。它摒棄了傳統(tǒng)的光導(dǎo)纖維導(dǎo)出圖像的方式，選擇在內(nèi)窺鏡的頭部裝入CCD固體攝像頭，使光學(xué)圖像變成電視圖像，由電線導(dǎo)出電視信號(hào)在電視屏上顯示出來。由于不用光導(dǎo)纖維，電子內(nèi)窺鏡的總體直徑和硬度大大減小。同時(shí)由于采用 CCD攝像技術(shù)，使得分辨率大幅提高。目前國(guó)內(nèi)外電子軟性膀胱鏡種類繁多，如Olympus、Storz、Wolf、Pentax及好克等，各種電子軟性膀胱鏡因其材料、成角范圍、先端部/插入部外徑、管道內(nèi)徑不同，各具優(yōu)勢(shì)。

二、軟性膀胱鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

1.傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)：膀胱鏡是泌尿外科最基本的檢查工具，在尿道、膀胱及上尿路疾病診斷中具有不可替代的作用。但傳統(tǒng)硬性膀胱鏡為金屬材質(zhì)，具有創(chuàng)傷大、檢查時(shí)有盲區(qū)、患者疼痛明顯及血尿等缺點(diǎn)。軟性膀胱鏡的出現(xiàn)則很好解決了上述問題，其具有如下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)患者損傷輕微，痛苦程度小。其管徑直徑≤16.5 F，于表面麻醉或不需麻醉(女性患者)直視下輕柔地插入基本不會(huì)對(duì)患者尿道和膀胱造成損傷，可在很大程度上減輕患者疼痛從而提高患者的就醫(yī)感受度。②無盲區(qū)檢查。其能夠大角度彎曲，可以方便掃查膀胱內(nèi)各壁，并且能夠清晰反觀尿道內(nèi)口及膀胱頸部，做到整個(gè)膀胱不遺漏；它還可以進(jìn)入膀胱憩室內(nèi)，發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)病變；對(duì)于前列腺增生凸入膀胱明顯的患者，能夠反觀前列腺突入度，為手術(shù)提供術(shù)前規(guī)劃。③視野清晰。它具有極高的圖像分辨率，可以清晰地將圖像放大數(shù)百倍而不失真，從而發(fā)現(xiàn)更早期及微小的病變，使疾病在早期即可得到有效治療；還可以通過圖像采集系統(tǒng)將數(shù)字化的圖像傳至電腦，便于儲(chǔ)存，甚至應(yīng)用5G技術(shù)實(shí)現(xiàn)同步遠(yuǎn)程會(huì)診等。④不受體位限制。硬性膀胱鏡檢查限于截石位，而軟性膀胱鏡檢查對(duì)體位要求低，患者截石位、仰臥位、側(cè)臥位均可檢查，擴(kuò)大了膀胱鏡檢查人群適應(yīng)證。⑤隨時(shí)吸引。軟性膀胱鏡自帶吸引按鈕，遇到膀胱出血、膀胱內(nèi)大量絮狀物漂浮、膀胱內(nèi)充滿灌洗液影響操作時(shí)，可隨時(shí)利用自帶吸引功能處理，只需按動(dòng)吸引按鈕即可；而對(duì)于無自帶吸引功能的軟性膀胱鏡，可采用負(fù)壓吸引器連接三通轉(zhuǎn)化器插入鉗子/灌流槽或采用新型連續(xù)灌注鞘(NCIS)提供額外流出道建立連續(xù)沖洗的水道[5]，明顯改善視野清晰度，減輕患者不適。

傳統(tǒng)的軟性膀胱鏡以氙燈作為照明光源，這種被稱為“白光”的寬帶光譜實(shí)際上是由紅、綠、藍(lán)3種光組成的，其波長(zhǎng)分別為605、540和415 nm。NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器(圖2)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，對(duì)不同波長(zhǎng)的光進(jìn)行限定，僅留下波長(zhǎng)540和415 nm的綠、藍(lán)色窄帶光波。由于黏膜內(nèi)血液中的血紅蛋白對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，而對(duì)普通白光的吸收率較低，采用NBI技術(shù)能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管顯示的對(duì)比度和清晰度，因而其在臨床中的應(yīng)用范圍更廣，包括：①對(duì)微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)與診斷。NBI技術(shù)能更清晰地顯示普通軟性膀胱鏡下不易發(fā)現(xiàn)的異常黏膜病變組織，從而減少經(jīng)驗(yàn)性誤差，提高活檢的準(zhǔn)確性，增加膀胱腫瘤的檢出率。②聯(lián)合放大內(nèi)鏡觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其特性并預(yù)測(cè)組織病理學(xué)結(jié)果。③可作為病灶靶向活檢及內(nèi)鏡下治療的定位手段。NBI技術(shù)可更清晰地顯示異常組織與正常組織的邊界，有利于術(shù)中更完整地切除膀胱腫瘤或病變組織，減少殘瘤發(fā)生，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率降低約10%～21.7%[7]。

圖2 NBI技術(shù)原理示意圖[6]

三、軟性膀胱鏡技術(shù)在泌尿外科診斷中的應(yīng)用(診斷篇)

1.軟性膀胱鏡檢查適應(yīng)證(在硬性膀胱鏡基礎(chǔ)上增添)：①尿道、膀胱腫瘤的術(shù)后復(fù)查，甚至根治性全膀胱術(shù)后腸代膀胱復(fù)查；②尿道、膀胱頸狹窄的診斷；③尿道陰囊瘺、尿道直腸瘺、膀胱憩室、輸尿管口囊腫、膀胱陰道瘺等疾病的診斷；④前列腺各葉增生程度、對(duì)尿道擠壓程度及前列腺突入膀胱程度的觀察；⑤輸尿管口距膀胱頸、精阜距離的測(cè)量，指導(dǎo)根治性前列腺切除術(shù)；⑥上尿路病變需行逆行造影或刷取上尿路細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌等；⑦男性患者輸尿管支架管的置入與拔除；⑧骶髂關(guān)節(jié)病變、年老體弱、殘端尿道無法行硬性膀胱鏡檢查者；⑨重癥或行動(dòng)不便需行床旁檢查者。

2.軟性膀胱鏡檢查禁忌證：包括相對(duì)禁忌證和絕對(duì)禁忌證。

相對(duì)禁忌證：①嚴(yán)重包皮口縮窄、尿道外口狹窄、尿道內(nèi)結(jié)石嵌頓等；②婦女月經(jīng)期或妊娠大于3個(gè)月；③膀胱容量過小(<50 ml)或結(jié)核性膀胱痙攣。

絕對(duì)禁忌證：①急性期泌尿系感染(鏡檢白細(xì)胞>10個(gè)/HP，腫瘤或體內(nèi)置管患者除外)；②嚴(yán)重膀胱內(nèi)出血，大量血凝塊者；③未控制的全身出血性疾??；④嚴(yán)重精神病、婦女妊娠小于3個(gè)月(除外急性梗阻所致腎衰竭或感染性休克危及生命者)等。

3.軟性膀胱鏡檢查操作規(guī)程：具體如下。

檢查前準(zhǔn)備：①排空膀胱；②行尿常規(guī)檢查排除泌尿系感染；③安撫患者，減輕其緊張、焦慮情緒，以配合檢查；④對(duì)于長(zhǎng)期接受抗凝藥物治療的患者，應(yīng)充分告知檢查中出血的風(fēng)險(xiǎn)并建議患者檢查前1 d停藥或低分子肝素皮下注射；⑤檢查前充分了解患者病史，以便檢查時(shí)重點(diǎn)關(guān)注；⑥連接好各儀器、設(shè)備，并檢查視野是否清晰，準(zhǔn)備好異物鉗、活檢鉗、活檢瓶、病理單、輸尿管導(dǎo)管、輸尿管支架管等；⑦膀胱鏡室穿洗手衣，戴口罩、帽子，可不用刷手，直接戴無菌手套。

體位：截石位、仰臥位、側(cè)臥位均可。

消毒、鋪單、麻醉規(guī)程：①消毒及順序。先下腹部，再兩大腿內(nèi)側(cè)，由外向內(nèi)向會(huì)陰消毒，再會(huì)陰部(外科學(xué)會(huì)陰消毒順序)，最后肛門及周圍(3遍)。②鋪單及順序(兩種方法)。備4塊中單，按臀下、兩腿、下腹部順序各鋪一塊中單；消毒后直接使用一次性無菌腿套(膀胱鏡室)。③麻醉。向尿道注入局麻潤(rùn)滑凝膠10 ml，尿道梗阻患者適當(dāng)加大用量，男性患者用陰莖夾夾住陰莖頭2 min后即可插入軟性膀胱鏡進(jìn)行操作。

檢查順序(兩種)：①直視下按前尿道、后尿道、膀胱頸順序觀察其形態(tài)。進(jìn)入膀胱后，可先尋找膀胱頂部(氣泡)，然后順時(shí)針或逆時(shí)針詳細(xì)觀察膀胱各壁并回到頂部(氣泡)，再將膀胱鏡前段輕輕向上彎曲達(dá)到180°～210°時(shí)觀察膀胱頸和尿道內(nèi)口、前列腺突入度，最后退鏡時(shí)囑患者做排尿動(dòng)作觀察膀胱頸、尿道內(nèi)括約肌的功能。②直視下按前尿道、后尿道、膀胱頸順序觀察其形態(tài)。進(jìn)入膀胱后，可先尋找三角區(qū)及輸尿管間嵴，沿輸尿管間嵴尋及兩側(cè)輸尿管口，并順時(shí)針或逆時(shí)針詳細(xì)觀察膀胱各壁回到頂部(氣泡)，接著將膀胱鏡前段輕輕向上彎曲達(dá)到180°～210°時(shí)觀察膀胱頸和尿道內(nèi)口、前列腺突入度，最后退鏡時(shí)囑患者做排尿動(dòng)作觀察膀胱頸、尿道內(nèi)括約肌的功能。

并發(fā)癥處理：①尿痛。少數(shù)患者在操作后會(huì)有尿痛癥狀出現(xiàn)，這是正常現(xiàn)象，輕癥者可不予處理，重癥者可給予鎮(zhèn)痛藥。②血尿。多在操作后1 d內(nèi)間斷出現(xiàn)肉眼血尿，這是正?，F(xiàn)象，囑患者多飲水，輕癥者可不予特殊處理，重癥者需留置尿管引流并持續(xù)膀胱沖洗。③尿道損傷。通常是因不熟悉軟性膀胱鏡而粗暴操作或在原有損傷基礎(chǔ)上加重所致，因此，術(shù)前需詳細(xì)了解患者病史，術(shù)中仔細(xì)操作，遇到阻力時(shí)不可強(qiáng)行通過，可先行尿道擴(kuò)張。

4.操作技巧：①麻醉充分、肌肉松弛。在常規(guī)消毒、鋪單后，于檢查前2～3 min予以局麻潤(rùn)滑凝膠，自尿道口緩慢邊進(jìn)邊擠，利于尿道黏膜表面充分麻醉，并以陰莖夾輕輕夾住陰莖。檢查時(shí)，言語輕柔，有條件的單位可播放舒緩音樂，盡可能消除患者的緊張情緒，使患者身體處于一個(gè)最為放松的狀態(tài)，以便肌肉放松。有報(bào)道稱可通過調(diào)節(jié)沖洗液的高度來提高沖洗壓力，進(jìn)而提高患者的舒適度[8]。進(jìn)入尿道外括約肌時(shí)，囑患者通過深呼吸、做排尿動(dòng)作密切配合檢查，同時(shí)調(diào)快沖水速度，減輕患者不適感。②對(duì)于男性患者，操作中遵循上提、插入、旋轉(zhuǎn)的原則。在整個(gè)檢查過程中，一手握住操作部上提軟鏡，一手扶住陰莖及插入部，保證操作過程中不打折；操作中不要使用暴力，遇到明顯阻力時(shí)可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡體或以尿道探子擴(kuò)張后再行檢查，避免對(duì)軟鏡的損傷；對(duì)于膀胱頸口抬高明顯的患者，可將軟性膀胱鏡先端部旋轉(zhuǎn)180°做出類似“響尾蛇動(dòng)作”進(jìn)行操作。③根據(jù)實(shí)際操作隨時(shí)調(diào)節(jié)，保證觀察部位位于視野中心。在尿道檢查中，因男性尿道生理彎曲的存在，需要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)上調(diào)、下壓、旋轉(zhuǎn)鏡體，確保插入部始終位于尿道中心，避免或減少尿道黏膜損傷；進(jìn)入膀胱后，需時(shí)時(shí)保證所觀察部位位于視野中心并盡可能的清晰顯示，以提高檢查準(zhǔn)確性及完整性。④全面觀察，重點(diǎn)關(guān)注，動(dòng)靜結(jié)合，有章有序。在男性患者檢查過程中，按照尿道外口、前尿道、后尿道、尿道內(nèi)口、三角區(qū)及輸尿管口、膀胱各壁及反觀膀胱頸內(nèi)口順序全面觀察。檢查前需了解患者病史及輔助檢查結(jié)果，以便在檢查過程中重點(diǎn)觀察。如懷疑前列腺增生，需重點(diǎn)關(guān)注前列腺各葉增生及對(duì)尿道擠壓情況、前列腺突入膀胱程度；如為血尿待查，則需關(guān)注整個(gè)尿道、前列腺表面、精阜、膀胱各壁形態(tài)及輸尿管口噴血情況，做到動(dòng)靜結(jié)合、有章有序，整個(gè)膀胱不遺漏。

四、軟性膀胱鏡技術(shù)在泌尿外科治療中的應(yīng)用(治療篇)

1.純軟性膀胱鏡手術(shù)：①尿道手術(shù)，如尿道狹窄、尿道斷裂、尿道腫物等。軟性膀胱鏡是在直視下置入尿道，可清楚顯示尿道狹窄的部位、程度、長(zhǎng)度，可通過置入導(dǎo)絲對(duì)骨盆骨折并尿道急性損傷或斷裂的患者留置合適的尿管[9]；還能聯(lián)合激光進(jìn)行尿道內(nèi)切開處理<2 cm的尿道狹窄[10]；聯(lián)合尿道球囊擴(kuò)張、支架管置入治療嚴(yán)重尿道狹窄，對(duì)患者損傷小，不會(huì)進(jìn)一步加重尿道損傷，可減少術(shù)后損傷部位瘢痕的形成，降低尿道狹窄再次發(fā)生率；軟性膀胱鏡還可聯(lián)合激光技術(shù)對(duì)失去或不愿行根治性原發(fā)性尿道腫瘤手術(shù)的患者行腫瘤汽化治療。②膀胱手術(shù)，如膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱頸狹窄/攣縮等。對(duì)于直徑<2 cm的非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤可通過軟性膀胱鏡聯(lián)合激光汽化切除；對(duì)于下尿路結(jié)石，如<2.0 cm的膀胱結(jié)石，甚至尿道結(jié)石，軟性膀胱鏡配合鈥激光技術(shù)相較于氣壓彈道碎石、超聲碎石等，可明顯提高治療的效果，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；對(duì)于膀胱頸狹窄、攣縮，Kural等[11]通過軟性膀胱鏡配合鈥激光治療了13例膀胱頸狹窄患者，其平均最大尿流率均明顯改善(3.8～19 ml/s)，表明鈥激光配合軟性膀胱鏡是一種較好的治療膀胱頸狹窄、攣縮的方法。此外，軟性膀胱鏡還可用于逆行留置單J管治療回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))后輸尿管-回腸膀胱吻合口狹窄[12]。③輸尿管手術(shù)，如輸尿管支架管置入及拔除、輸尿管口囊腫切除等。對(duì)于急性腎后性無尿、腎積膿導(dǎo)致的發(fā)熱甚至感染性休克、婦科術(shù)后輸尿管受侵犯或壓迫、輸尿管狹窄而不能耐受麻醉手術(shù)時(shí)，軟鏡在局麻下留置輸尿管支架管，可以快速改善患者癥狀，保護(hù)腎功能甚至挽救生命。對(duì)于留置的輸尿管支架管可常規(guī)在膀胱鏡室局麻下拔除。而對(duì)于直徑<3.0 cm、不伴囊內(nèi)病變、無膀胱輸尿管返流、無泌尿系統(tǒng)其他畸形的輸尿管口囊腫患者，首選腔內(nèi)手術(shù)治療，包括經(jīng)尿道電切、等離子電切、各種形式鈥激光等手術(shù)方法[13]。因此，軟性膀胱鏡聯(lián)合鈥激光亦是推薦處理輸尿管口囊腫的術(shù)式。

2.雙鏡聯(lián)合手術(shù)：①雙鏡聯(lián)合治療尿道閉鎖。由硬性膀胱鏡、尿道內(nèi)切鏡或輸尿管鏡通過尿道進(jìn)入閉鎖遠(yuǎn)端，由恥骨上膀胱造瘺口通過軟性膀胱鏡進(jìn)入膀胱到達(dá)膀胱頸口和后尿道觀察閉鎖近端，測(cè)量閉鎖段至膀胱頸口的距離，并評(píng)價(jià)膀胱頸口瘢痕化程度及確定冷刀切開方向[14]；還可以通過一端置入激光，并在激光指示燈指示下行閉鎖段激光內(nèi)切開[15]。②雙鏡聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的有效手段，一般采用硬性輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行，但對(duì)于某些硬鏡死角的腎下盞結(jié)石療效欠佳。軟性膀胱鏡由于檢查、維護(hù)費(fèi)用較軟性輸尿管鏡低，易操作，可在無軟性輸尿管鏡的基層醫(yī)院暫替代之。它可大幅度、多角度地進(jìn)入各個(gè)腎盞及其小盞，可有效避免盲目碎石或通過建立其他通道等操作對(duì)結(jié)石周圍組織和腎實(shí)質(zhì)的損傷，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于腎上盞或下盞直徑<3 cm單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，以及尿道、輸尿管遠(yuǎn)端嚴(yán)重狹窄或腸代膀胱術(shù)后輸尿管開口變異等上尿路結(jié)石，軟性膀胱鏡下經(jīng)皮腎造瘺通道鈥激光碎石是一個(gè)可選擇的術(shù)式[16]。③雙鏡聯(lián)合治療膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺的發(fā)病原因包括經(jīng)腹全子宮切除術(shù)等婦科手術(shù)、盆腔腫瘤放化療、產(chǎn)程過長(zhǎng)導(dǎo)致膀胱陰道缺血壞死及陰道異物等。(機(jī)器人輔助)腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)是其主要的手術(shù)方式，術(shù)中可聯(lián)合軟性膀胱鏡明確瘺口位置、大小，對(duì)于瘺口較大膀胱無法充盈者，甚至可在軟性膀胱鏡下經(jīng)陰道留置導(dǎo)尿管堵塞瘺口，進(jìn)而留置輸尿管導(dǎo)管，避免術(shù)中對(duì)輸尿管損傷；術(shù)后在軟性膀胱鏡直視下拔除輸尿管導(dǎo)管并觀察輸尿管口噴尿情況、瘺口縫合情況，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。④配合(后)腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于腎盂輸尿管連接部梗阻，可先經(jīng)尿道置入軟性膀胱鏡，將輸尿管支架管置入患側(cè)輸尿管狹窄部位，再行(后)腹腔鏡下腎盂離斷式成形術(shù)，將輸尿管支架管近端置入腎盂內(nèi)，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥。此方法同樣適合(后)腹腔鏡下膀胱輸尿管吻合術(shù)患者。⑤配合機(jī)器人手術(shù)。通過軟性膀胱鏡配合機(jī)器人手術(shù)可準(zhǔn)確識(shí)別并標(biāo)注膀胱病灶切除范圍且不用更換機(jī)器人手術(shù)特殊體位；若膀胱腫瘤距離輸尿管口較近，還可在軟性膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生且不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，較單純機(jī)器人手術(shù)更加安全、有效；軟性膀胱鏡還可以在膀胱腫瘤基底注射熒光劑，指導(dǎo)熒光顯影下機(jī)器人輔助腹腔鏡下擴(kuò)大膀胱部分切除+盆腔淋巴清掃術(shù)。

3.聯(lián)合NBI技術(shù)：膀胱腫瘤中高級(jí)別T1期膀胱癌首次電切術(shù)后腫瘤殘余率較高，可達(dá)33.8%～36%，其原因可能是人類肉眼鑒別力有限，難以發(fā)現(xiàn)微小病變及原位癌。運(yùn)用軟性膀胱鏡聯(lián)合NBI技術(shù)進(jìn)行激光手術(shù)時(shí)，可以更準(zhǔn)確地顯示腫瘤組織與正常膀胱組織的邊界，明顯改善膀胱鏡的圖像質(zhì)量，有利于術(shù)中更完整地切除膀胱腫瘤或病變組織，減少殘瘤發(fā)生，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率；在表淺膀胱腫瘤術(shù)后定期復(fù)查中，更易發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的微小病變及原位癌并及時(shí)手術(shù)，延長(zhǎng)患者生存期[17]。甚至在各種形式根治性全膀胱+腸代膀胱術(shù)后復(fù)查中亦擁有膀胱鏡無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

潰瘍型間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis, IC)/膀胱疼痛綜合征(bladder pain syndrome, PBS)是泌尿外科少見疾病，表現(xiàn)為多種下尿路癥狀，如膀胱過敏、尿頻、膀胱疼痛等，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。亨納潰瘍是IC/PBS唯一的陽性特異性表現(xiàn)，其界限清楚，黏膜呈淡紅色，缺乏正常的毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)[16]。軟性膀胱鏡聯(lián)合NBI技術(shù)可以很容易的檢測(cè)到IC/PBS患者膀胱黏膜的潰瘍形成(即典型的亨納病灶)和血管生成區(qū)，從而盡早治療[17]。

五、軟性膀胱鏡清洗、消毒、滅菌，故障與保養(yǎng)[18]

軟性膀胱鏡在使用后應(yīng)立即用含有清洗液的濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10 s，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，放置在合適的容器中后送至清洗消毒室。

1.水洗：將軟性膀胱鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈；取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送氣送水管道；用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。

內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。

清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。

2.酶洗：多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照各醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100 ml，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5～10 min。多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換。

3.清洗：多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。用50 ml的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。

4.消毒：采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30 min。

5.滅菌：推薦軟性膀胱鏡采用環(huán)氧乙烷(ETO)滅菌，如采用2%堿性戊二醛滅菌時(shí)，必須浸泡10 h，但其對(duì)軟性膀胱鏡使用壽命有較大影響。

6.先端彎曲部常見故障解析及防范措施：鏡頭蓋玻璃劃痕、破裂、缺口、被污物覆蓋，會(huì)造成監(jiān)視器圖像顯示模糊、有黑點(diǎn)，影響病癥的檢查和診斷。如出現(xiàn)劃痕、破裂、缺口，則需停止使用；如被污物覆蓋，需用軟紗布蘸清潔液擦拭干凈后再使用。

送水/送氣噴嘴被黏液、異物堵塞，造成送水、送氣不暢，會(huì)影響鏡子的使用。解決方法：在吸引時(shí)先保持送氣狀態(tài)，吸引后再次送水、送氣操作，以確保管道內(nèi)無殘留液體和鏡面的清潔。

彎曲部表面包被有一層薄橡皮，有一定的彈性，可確保彎曲角度的輕松操作。彎曲橡皮可能會(huì)出現(xiàn)褶皺、破損、針孔、重疊等故障，使鏡子不能使用，還會(huì)造成鏡子漏水，故平時(shí)應(yīng)做好鏡子的測(cè)漏，不能用力擦拭彎曲橡皮，使用水溶性潤(rùn)滑油擦拭可以避免彎曲橡皮提前出現(xiàn)老化膨脹。

7.插入部常見故障解析及防范措施：插入管外皮出現(xiàn)發(fā)黃、老化、結(jié)晶等現(xiàn)象，引起的原因主要是在檢查使用后沒有及時(shí)擦拭掉鏡子上的人體黏液、蛋白質(zhì)，此類物質(zhì)結(jié)晶后會(huì)使插入管發(fā)黃、發(fā)硬。防范措施：檢查使用完后應(yīng)及時(shí)清潔表面污物，清洗時(shí)要先用多酶洗液浸泡，然后用清水沖洗干凈。

插入管出現(xiàn)針孔、破損、折皺，此類現(xiàn)象引起的原因主要是插入管和銳物碰撞、清洗盤圈時(shí)角度過小、鏡子安放時(shí)被夾等。防范措施：拿鏡子、清洗時(shí)盤圈角度不要過小，提防與銳物碰撞、被夾等。

插入管內(nèi)部的導(dǎo)光束導(dǎo)光暗淡、發(fā)黃或不導(dǎo)光，導(dǎo)像束導(dǎo)像出現(xiàn)黑點(diǎn)，主要是由于插入管打折角度過大、擠壓、碰撞、被夾等導(dǎo)致導(dǎo)光束、導(dǎo)像束光纖有一部分?jǐn)嗔?。防范措施與插入管出現(xiàn)針孔、破損、折皺的方法相同。

鉗子管道也位于插入管內(nèi)部，主要用于活檢鉗、異物鉗等從中通過，其故障主要是鉗子管道管壁有針孔、裂痕等破損，造成鏡子內(nèi)部漏水，從而引發(fā)鏡子內(nèi)部電氣部分短路，嚴(yán)重時(shí)造成CCD燒毀。造成此類故障的原因主要是在彎曲角度過大時(shí)置入其附件，如活檢鉗、異物鉗。防范措施：附件在先端彎曲部放松時(shí)通過鉗道管；等到附件伸出鉗道口后再釋放針頭；閉合活檢鉗后再插拔；使用沒有問題的活檢鉗；使用前做好測(cè)漏工作。

8.操作部常見故障解析及防范措施：操控按鈕、角度旋鈕漏水，可能造成操作部?jī)?nèi)部進(jìn)水，電氣短路。常見故障原因?yàn)椴倏匕粹o與鋒利部件碰撞，或長(zhǎng)久使用造成按鈕橡皮老化。防范措施主要為小心輕放，使用前做好測(cè)漏工作。

吸引口磨損，嚴(yán)重時(shí)將出現(xiàn)自動(dòng)吸引，雖吸引量很小，但容易造成膀胱空虛或出血。錯(cuò)誤的抽出附件的手法往往會(huì)導(dǎo)致吸引口磨損，加強(qiáng)使用者的規(guī)范操作可避免此故障的出現(xiàn)。

角度鋼絲斷，主要是打角度時(shí)用力過大而超出角度范圍所引起的。規(guī)范的操作和使用可以避免該故障。打角度時(shí)動(dòng)作要輕緩，一來不傷及患者，二來可保護(hù)角度鋼絲。

9.電氣連接部常見故障解析及防范措施：電氣連接口腐蝕和生銹會(huì)造成圖像閃爍、抖動(dòng)等異?，F(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使CCD 損壞。引起該故障的原因主要為：清洗消毒時(shí)電氣連接部未蓋防水帽，電氣連接口在沾水的情況下與圖像處理中心相連。防范措施：鏡子在清洗消毒時(shí)要蓋防水帽，之后必需用干布擦拭鏡身并用氣槍吹干電氣接口點(diǎn)。

電氣連接頭與連接座在卡口未對(duì)準(zhǔn)的情況下用力嵌入，造成電氣連接頭內(nèi)的金屬針頭折斷，引起圖像異?；驘o圖像顯示。電氣連接時(shí)按對(duì)應(yīng)的位置卡牢接口以避免該故障。

六、軟性膀胱鏡技術(shù)的發(fā)展前景

總之，軟性膀胱鏡作為泌尿外科最基本、最常用的檢查治療手段，是(軟)輸尿管鏡技術(shù)、腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，值得基層一線泌尿外科醫(yī)師逐步學(xué)習(xí)并掌握；軟性膀胱鏡在臨床應(yīng)用領(lǐng)域中進(jìn)一步拓廣，為臨床診療提供了新思路；軟性膀胱鏡操作靈活、對(duì)患者損傷更小、更安全，符合中國(guó)國(guó)情及醫(yī)改大方向，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

執(zhí)筆專家：郭洪 張振聲

參與本共識(shí)討論和審定的專家(按姓氏漢語拼音排序)：曹曉明(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科)、郭洪(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科)、郭文敏(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院)、何旺(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科)、黃健(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科)、孔垂?jié)?中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科)、劉濤(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科)、唐琦(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科)、田軍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院)、王東文(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院)、魏強(qiáng)(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科)、許傳亮(上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科)、張朋(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科)、張振聲(上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科)、周利群(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突