董 洋，隋玉棟，孫榮麗*

(1.青島大學附屬青島市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，2.分子影像科，山東 青島 266042)

患者男，29歲，2月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，1天前出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后鈍痛、伴發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，活動后加重；既往體健，無家族及遺傳病史。查體：體溫38.3℃，唇甲無發(fā)紺，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。實驗室檢查：甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)>1 000 ng/ml，癌胚抗原4.83 ng/ml，NSE 168.10 ng/ml，CK-19片段>500 ng/ml。18F-FDG PET/CT顯像：前縱隔14.2 cm×7.2 cm×19.2 cm不規(guī)則腫物，密度不均，CT值約16～30 HU，與縱隔結(jié)構(gòu)分界不清晰，呈環(huán)狀FDG攝取增高，最大標準攝取值11.30(圖1A、1B)；考慮為胸腺癌。行CT引導下縱隔腫物穿刺活檢術(shù)。病理：光鏡下見腫瘤細胞呈網(wǎng)狀腺樣乳頭狀排列，間質(zhì)疏松，細胞核大、深染，核漿比高(圖1C)；免疫組織化學：AFP(+)，CD117(+)，CD20(-)，CD30(-)，CD5(-)，CK19(+)，CK-7(-)，D2-40(部分+)，HCG(-)，Ki-67(密集區(qū)約50%+)，CT3/4(部分+)，P63(+/-)，PAX-8(-)，PLAP(部分+)，TdT(-)。診斷為(前縱隔)卵黃囊瘤(yolk sac tumor，YST)。

圖1 原發(fā)性前縱隔卵黃囊瘤 A.PET/CT全身最大密度投影圖；B.軸位CT及PET/CT融合圖像(箭示腫物)；C.病理圖(HE，×400)

討論YST是起源于原始生殖細胞的惡性腫瘤，嬰幼兒及青壯年常見，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，多見于生殖腺，原發(fā)于前縱隔者罕見；尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)及血清AFP水平對診斷本病具有參考價值；免疫組織化學常顯示AFP、GPC3、SALL4及PLAP陽性。其影像學表現(xiàn)無明顯特異性，CT多表現(xiàn)前縱隔內(nèi)巨大囊實性不規(guī)則腫物，實性部分可見點狀鈣化灶，周圍脂肪間隙消失，增強后可呈持續(xù)性不均勻明顯強化；18F-FDG PET/CT顯像可見FDG攝取增高，其轉(zhuǎn)移灶亦呈明顯高攝取。鑒別診斷：①前縱隔淋巴瘤，易侵犯胸壁及肺，沿血管間隙生長，包繞或推壓縱隔大血管，病灶密度不均，增強掃描可見囊變壞死區(qū)，實性部分呈輕中度強化，PET/CT實性部分FDG攝取增高；②前縱隔畸胎瘤，多為類圓形或不規(guī)則混雜密度腫物，常見脂肪影，部分可見鈣化，PET/CT攝取FDG較低；③侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，前者PET/CT表現(xiàn)為FDG輕中度攝取，后者攝取明顯增高。最終診斷需依靠病理學檢查。