郭 城，王敏哲，雷軍強

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730099；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730013)

患者女，60歲，因腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐伴腰背部放射痛半個月入院；既往體健。查體：全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，右上腹深壓痛，墨菲征陽性。實驗室檢查：總膽紅素42.4 μmol/L，直接膽紅素17.3 μmol/L，間接膽紅素25.1 μmol/L，總膽汁酸17.6 μmol/L，堿性磷酸酶368.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶855.1 U/L。腹部CT：膽總管下段見 3.8 cm×1.9 cm團狀低密度腫物，CT值約64 HU，與鄰近胰腺組織分界欠清，增強掃描輕度強化；鄰近膽總管受壓，肝內(nèi)外膽管擴張(圖1A～1C)；診斷：胰頭占位，考慮胰腺癌？行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中見膽總管胰腺段4.0 cm×2.0 cm扁平腫物，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織界限欠清。術(shù)后病理：光鏡下膽管黏膜上皮下正常結(jié)構(gòu)消失，見彌漫排列的淋巴樣細(xì)胞，部分具異型性，累及周圍胰腺組織(圖1D)；免疫組織化學(xué)：CD3(++)、CD20(+++)、CD21(+)、Ki67(80%+)、bcl-2(+++)、CD10(++)、bcl-6(+)、mum-1(+)、CD5(++)、GranzymeB(+)。病理診斷：(膽總管)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

圖1 膽總管原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 A.軸位動脈期增強CT圖；B.軸位門靜脈期增強CT圖；C.軸位延遲期增強CT圖；D.病理圖(HE，×200) (箭示病灶)

討論非霍奇金淋巴瘤是來源于淋巴組織的惡性實體淋巴造血組織腫瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤為其最常見組織學(xué)亞型，好發(fā)于淋巴結(jié)，亦可發(fā)生于結(jié)外；原發(fā)于膽總管的非霍奇金淋巴瘤罕見，臨床多表現(xiàn)為梗阻性黃疸，CT見膽總管壁彌漫性增厚，伴或不伴膽管內(nèi)等或低密度腫塊，近端膽管擴張，增強后膽管壁環(huán)形強化，膽管內(nèi)腫塊輕度強化；MRI表現(xiàn)為膽管壁病理性增厚，呈T1WI低信號、T2WI高信號，彌散加權(quán)成像呈高信號，增強表現(xiàn)與增強CT類似。鑒別診斷：①膽管癌，影像學(xué)及臨床表現(xiàn)與本病相似，CT或MRI多表現(xiàn)為膽管腫物圍繞管壁浸潤性生長，常致膽管局部環(huán)形狹窄；②胰腺癌，多為乏血供腫瘤，MR T1WI多呈低信號、T2WI呈不均勻高信號，增強掃描早期腫塊強化程度明顯低于周圍正常胰腺組織，可與本病相鑒別。膽總管原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，確診需依靠病理學(xué)檢查。