曹海艷，張 文，榮 新，封 淏，金 晶，戚庭月*，孫紅光，王 磊，諸林海

(1.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科，3.病理科，4.甲乳外科，江蘇 揚州 225012；2.鹽城市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 鹽城 224000)

成年人甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)50%以上，其中90%以上為良性結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺皺縮結(jié)節(jié)(mummified thyroid nodule，MTN)體積小，伴其他形態(tài)學(xué)改變，若無隨訪記錄或病史資料不完整時，僅根據(jù)皺縮后常規(guī)超聲表現(xiàn)極易誤診為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)而導(dǎo)致不必要的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)或手術(shù)。本研究觀察常規(guī)超聲和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)鑒別診斷甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)4類及以上MTN與PTC的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2020年3月52例揚州大學(xué)附屬醫(yī)院診斷的MTN患者(MTN組)，男18例，女34例，年齡24～82歲，平均(52.3±13.7)歲；共53個結(jié)節(jié)，均有明確皺縮原因，病史及隨訪記錄完整，體積縮小50%以上，病理診斷為良性結(jié)節(jié)，影像學(xué)資料完整；其中35個為囊實性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)歸，15個因聚桂醇硬化治療術(shù)后轉(zhuǎn)歸，3個為海綿狀結(jié)節(jié)自然演變；40個結(jié)節(jié)TI-RADS分類為4類，13個為5類。同期47例經(jīng)手術(shù)病理證實為PTC(PTC組)，男11例，女36例，年齡28～66歲，平均(45.8±10.0)歲，共48個結(jié)節(jié)，15個TI-RADS分類為4類，33個為5類，影像學(xué)資料完整。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2020-YKL014-Y014)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Esaote Mylab TWICE超聲診斷儀，LA523線陣探頭，頻率4～13 MHz，配備CnTi超聲造影成像技術(shù)，MI=0.06；Philips iU Elite超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率5～12 MHz，配備編碼造影諧頻技術(shù)，MI<0.1。

1.2.1 常規(guī)超聲 囑患者仰臥，平靜呼吸，充分暴露頸部，避免吞咽動作。由具有9年和10年工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師各1名分別掃查雙側(cè)甲狀腺，記錄結(jié)節(jié)大小、位置、內(nèi)部回聲(等或高、低、極低)、形態(tài)(縱橫比>1或≤1)、鈣化形態(tài)(無、微、粗大、蛋殼樣)、鈣化位置(周邊、中央、周邊及中央)及血流分布(無明顯血流、邊緣點狀血流、內(nèi)部血流)特征，觀察有無MTN特異性聲像圖表現(xiàn)[2]，包括囊壁塌陷征、同心圓征、聲暈及手指征。

1.2.2 CEUS 將聲諾維造影劑與5 ml生理鹽水充分混合后，經(jīng)肘前淺靜脈團(tuán)注2 ml，同時啟動儀器內(nèi)置計時器，跟注5 ml生理鹽水沖洗。于CEUS模式下選擇可顯示結(jié)節(jié)最大徑、且有足夠正常甲狀腺組織的縱切面，實時連續(xù)觀察結(jié)節(jié)灌注過程并存儲動態(tài)影像，觀察結(jié)節(jié)整體增強(qiáng)模式，并將其分為無增強(qiáng)、無增強(qiáng)伴壁增強(qiáng)(結(jié)節(jié)大部分無增強(qiáng)，僅邊緣見完整或不完整的環(huán)狀增強(qiáng))、無增強(qiáng)伴內(nèi)部點線狀增強(qiáng)(結(jié)節(jié)大部分無增強(qiáng)，部分區(qū)域可見點線狀增強(qiáng))、低增強(qiáng)、等或高增強(qiáng)；根據(jù)囊壁增強(qiáng)情況將其分為無明顯壁增強(qiáng)、部分壁增強(qiáng)及完整壁增強(qiáng)。2名醫(yī)師意見不一致時，由1名具有17年診斷經(jīng)驗的主任醫(yī)師分析并做出最后判斷。對1例多發(fā)結(jié)節(jié)患者于第一次造影結(jié)束15 min后行第二次CEUS。見圖1～6。

圖1 患者女，35歲，甲狀腺左葉MTN A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺不均勻低回聲結(jié)節(jié)；B.CEUS見圖示結(jié)節(jié)無增強(qiáng)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。評價MTN特異性超聲征象診斷MTN的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般及臨床資料 組間患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.498，P=0.221)；MTN組患者年齡明顯高于PTC組(t=2.678，P=0.009)；組間TI-RADS分類差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.860，P<0.001)。

2.2 常規(guī)超聲 組間結(jié)節(jié)位置、縱橫比、鈣化形態(tài)、鈣化位置、血流分布、囊壁塌陷征、同心圓征及聲暈差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；組間結(jié)節(jié)最大徑及回聲特點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1；2組均未見手指征。

表1 MTN與PTC常規(guī)超聲征象比較

圖2 患者女，42歲，甲狀腺右葉MTN A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)及同心圓征(箭)；B.CEUS圖示結(jié)節(jié)無增強(qiáng)伴內(nèi)部點線狀增強(qiáng)(箭)

圖3 患者女，47歲，甲狀腺右葉MTN A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)；B.CEUS圖示結(jié)節(jié)主體無增強(qiáng)，伴完整壁增強(qiáng)(箭)

圖4 患者男，39歲，甲狀腺右葉MTN A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)伴粗大鈣化(紅箭)及低回聲暈(白箭)；B.CEUS圖示結(jié)節(jié)主體無增強(qiáng)伴部分壁增強(qiáng)(箭)

2.3 CEUS 2組結(jié)節(jié)整體及壁增強(qiáng)模式差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；MTN組多為無增強(qiáng)，而PTC組均有增強(qiáng)；MTN組29個(29/53，54.72%)結(jié)節(jié)出現(xiàn)壁增強(qiáng)，見表2。

表2 MTN與PTC的CEUS特征比較(個)

2.4 MTN特異性征象的診斷效能 常規(guī)超聲指標(biāo)，包括囊壁塌陷征、同心圓征、黑白雙暈征及CEUS無增強(qiáng)模式、壁增強(qiáng)診斷MTN的特異度及陽性預(yù)測值均為100%。根據(jù)CEUS無增強(qiáng)診斷MTN的敏感度、準(zhǔn)確率與陰性預(yù)測值均顯著高于其他常規(guī)超聲指標(biāo)及壁增強(qiáng)(P均<0.001)，見表3。

表3 常規(guī)超聲及CEUS特異性指標(biāo)診斷MTN的效能比較(%)

3 討論

甲狀腺癌是癌癥二級預(yù)防效果最佳的腫瘤之一[3]，但在檢出需要臨床干預(yù)的惡性結(jié)節(jié)的同時，大量良性結(jié)節(jié)亦被檢出。MTN的概念最早由LACOUT等[2]提出，發(fā)生皺縮后結(jié)節(jié)TI-RADS分類多≥4類，極易與PTC混淆[4]。本研究比較MTN與PTC結(jié)節(jié)常規(guī)超聲和CEUS特征，旨在于不降低PTC結(jié)節(jié)檢出率的前提下將MTN從PTC結(jié)節(jié)中分離出來，以避免不必要的穿刺和手術(shù)。

本研究中MTN組與PTC組結(jié)節(jié)的縱橫比、鈣化形態(tài)及鈣化位置存在明顯差異。既往研究[5-7]證實以上征象鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有一定價值，但并非鑒別診斷MTN與PTC的特異性征象，難以據(jù)此將MTN從PTC分離出來。

LACOUT等[2]認(rèn)為囊壁塌陷征、同心圓征及手指征是MTN的特異性表現(xiàn)：囊內(nèi)壞死物質(zhì)被吸收可致囊性體積減小、囊壁收縮，最終表現(xiàn)為囊壁塌陷征；而同心圓征及手指征是壞死物質(zhì)在塌陷的囊壁和剩余活性成分間交錯存在而形成的征象[8]。本研究結(jié)果顯示囊壁塌陷征和同心圓征診斷MTN的特異度均為100%，而敏感度僅為26.42%和28.30%，但未見MTN存在手指征。對于暈征鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的價值存在爭議[9-10]，出現(xiàn)暈征可能與結(jié)節(jié)周邊肉芽組織增生及纖維組織形成有關(guān)[2]。本研究53個MTN中，36個(36/53，67.92%)可見聲暈，其中41.67%(15/36)為低回聲暈、58.33%(21/36)為黑白雙暈；PTC中僅4.17%(2/48)可見低回聲暈；根據(jù)黑白雙暈診斷MTN的特異度為100%，但敏感度僅為39.62%。以上結(jié)果提示，黑白雙暈可作為診斷MTN的特異性指標(biāo)；而低回聲暈鑒別MTN與PTC具有價值，但無法作為診斷MTN的特異性指標(biāo)；常規(guī)超聲可見MTN部分特異性征象，但敏感度多較低。

圖5 患者女，48歲，甲狀腺右葉MTN A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺不均勻低回聲結(jié)節(jié)；B.CEUS圖示結(jié)節(jié)低增強(qiáng)；C.病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(HE，×100)

圖6 患者女，65歲，甲狀腺左葉PTC A.常規(guī)超聲聲像圖示甲狀腺不均勻低回聲結(jié)節(jié)，伴微鈣化(箭)；B.CEUS圖示結(jié)節(jié)低增強(qiáng)(箭)；C.病理圖(HE，×200)

WANG等[6,11]認(rèn)為CEUS增強(qiáng)模式對于鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有一定臨床應(yīng)用價值，尤其是診斷良性結(jié)節(jié)。本研究MTN組94.34%(50/53)結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為無增強(qiáng)模式，據(jù)此診斷MTN的特異度為100%、敏感度為94.34%。MTN無增強(qiáng)可能與結(jié)節(jié)內(nèi)液性成分被吸收后僅殘余無活性成分、囊腫硬化治療后皺縮或皺縮后僅殘余液性成分等因素有關(guān)。MA等[12]認(rèn)為結(jié)節(jié)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化高度提示結(jié)節(jié)為良性。本研究中54.72%(29/53)MTN可見完整或不完整壁增強(qiáng)，而PTC結(jié)節(jié)無壁增強(qiáng)征象，根據(jù)壁增強(qiáng)診斷MTN的特異度為100%、敏感度為54.72%。MTN壁增強(qiáng)可能與具有活性的“壁”隨皺縮進(jìn)程厚度增加、結(jié)節(jié)邊緣部分未完全液化而繼續(xù)殘留于邊緣等有關(guān)，而厚度增加的“壁”與殘留于結(jié)節(jié)邊緣部分組織均于CEUS表現(xiàn)為增強(qiáng)。

綜上所述，CEUS診斷MTN的效能較高，對于TI-RADS分類≥4類且無隨訪記錄的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)建議行CEUS檢查。但本研究樣本量少，入組病例可能存在選擇偏倚，有待進(jìn)一步觀察。