劉文娟

淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東淄博 255000

糖尿病是一種遺傳性代謝性疾病， 35 歲以上的人容易患上該疾病。 該病的根本原因在于體內(nèi)胰島素功能和抵抗力異常，導(dǎo)致胰島素分泌減少，影響人體正常新陳代謝。 近年來，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，不僅發(fā)病率高、致殘率高、病死率高，而且給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。 因此，有效的治療措施起著至關(guān)重要的作用和意義。在疾病的發(fā)展過程中，10%~50%的糖尿病患者會引起微血管病變，主要是周圍神經(jīng)病變，超過半的患者會有遠端感覺神經(jīng)功能障礙。 目前臨床上西醫(yī)主要以對癥治療為主，療效不明顯。 中醫(yī)遵循辨證論治原則有一定的優(yōu)勢[1]。 該研究隨機選擇該院2019 年1 月—2020 年12 月糖尿病周圍神經(jīng)病變患者200 例，數(shù)字表隨機分兩組，每組100 例，分析當歸四逆湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院糖尿病周圍神經(jīng)病變患者200 例，數(shù)字表隨機分兩組， 每組100 例， 其中， 對照組男59例，女 41 例，年齡 44~77 歲，平均（54.12±2.10）歲。 觀察組男 57 例，女 43 例，年齡 45~73 歲，平均（54.01±2.21）歲。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 入選的患者符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準，排除糖尿病引起的慢性眼、心、血管或腎損傷和功能障礙。 該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

對照組的患者給予甲鈷胺治療，口服甲鈷胺0.5 mg（規(guī)格：0.5 mg×10 s×2 板，國藥準字 H20030812），3 次/d，治療4 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加當歸四逆湯加減。 甲鈷胺用量同對照組。 當歸四逆湯中當歸10 g， 桂枝10 g，桔梗 3 g，通草 10 g，紅棗仁 12 g，生姜 5 g，灼白芍 10 g，細辛 3 g，炙甘草 6 g，枳實 6 g。 寒濕加薏苡仁 30 g，蒼術(shù)10 g、制川烏10 g；疼痛甚者加知母10 g，忍冬藤30 g、延胡索 10 g。 1 劑/d，水煎 2 次，早晚溫服，兩組均 4周。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后腓總神經(jīng)、 脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、機體炎性因子降鈣素原（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白水平（hs-CRP）、總有效率。

1.4 療效標準

療程后相關(guān)癥狀如蟻行感、疼痛、四肢末端麻木明顯改善甚至消失，肌腱反射功能障礙恢復(fù)正常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加或恢復(fù)正常，判斷為顯效；療程結(jié)束后患者相關(guān)癥狀如蟻行感、 疼痛、 四肢末端麻木改善，肌腱反射、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標改善，判斷為有效；患者典型癥狀體征未改變，判斷為無效。 總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)的速度比較

治療前兩組患者腓總神經(jīng)、 脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后兩組腓總神經(jīng)、 脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均加速，而觀察組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 治療前后兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[（），m/s]

表1 治療前后兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[（），m/s]

組別對照組(n=100)觀察組(n=100)t 值P 值腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定值治療前 治療后腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定值治療前 治療后脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定值治療前 治療后脛神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定值治療前 治療后42.42±6.31 42.23±6.12 0.216＞0.05 43.45±6.04 49.24±7.21 6.156<0.001 40.24±6.10 40.21±6.13 0.035＞0.05 42.12±6.34 45.41±7.21 3.427＜0.05 39.21±4.21 39.34±4.12 0.221＞0.05 41.12±5.15 47.13±8.56 6.016<0.001 37.62±2.15 37.15±2.01 1.597＞0.05 40.01±4.34 46.01±5.14 8.919<0.001

2.2 治療前后兩組患者機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較

治療前兩組患者機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后兩組機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平均降低，而觀察組機體炎性因子降鈣素原、 白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平低于對照組 (P＜0.05)。 見表 2。

表2 治療前后機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較（）

表2 治療前后機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較（）

組別對照組(n=100)觀察組(n=100)t 值P 值TNF-α（ng/mL）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（pg/ mL）治療前 治療后3.73±0.31 3.69±0.33 0.883＞0.05 2.41±0.24 1.52±0.14 32.032<0.001 13.21±3.24 13.24±3.26 0.065＞0.05 9.22±1.21 7.19±1.25 11.669<0.001 162.13±16.01 162.25±16.56 0.052＞0.05 121.21±2.01 61.22±2.34 194.470<0.001

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組總有效率（98.00%）高于對照組（82.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.222,P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者總有效率比較

3 討論

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率和病死率顯著上升，嚴重威脅人們的健康。 分析后發(fā)現(xiàn)，不良飲食習(xí)慣是糖尿病的主要病因，其臨床表現(xiàn)為高血糖和血脂代謝異常， 不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也影響患者的正常工作。 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。 一般認為與微血管病變和山梨醇旁路代謝增強有關(guān)。 糖尿病是周圍神經(jīng)病變的致病因素之一。 肌電圖不僅能早期診斷，而且能反映自主神經(jīng)病變的情況，為臨床治療提供指導(dǎo)信息。 目前，其發(fā)病機制尚不清楚。 以往普遍認為血糖長期處于高水平，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖代謝異常，神經(jīng)營養(yǎng)因子和微血管因子減少，山梨醇代謝途徑增多，糖化代謝產(chǎn)物增多。 近年來，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)線粒體超氧化物歧化和氧化應(yīng)激在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展中起積極作用。 因此，在臨床治療中，既要積極控制血糖水平，又要加強抗氧化治療[3-4]。 目前，大量數(shù)據(jù)表明氧化應(yīng)激在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。 長期血糖控制不良的糖尿病患者會出現(xiàn)高血糖，通過糖酵解產(chǎn)生丙酮酸，導(dǎo)致活性氧、氨基己糖苷酶、多元醇、蛋白激酶和晚期糖基化終末產(chǎn)物活化，導(dǎo)致氧化應(yīng)激惡性循環(huán)，大量氧自由基破壞內(nèi)皮細胞功能，會出現(xiàn)糖尿病一系列慢性并發(fā)癥。 糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者中發(fā)病率較高的并發(fā)癥， 其發(fā)病機制非常復(fù)雜， 目前尚不清楚， 該病會導(dǎo)致足部潰瘍、缺血性截肢，其后果嚴重，致殘率高。 傳統(tǒng)的治療方法如控制血糖、調(diào)節(jié)血壓、限制飲食、神經(jīng)營養(yǎng)等不能達到理想的治療效果， 但不同機制的藥物聯(lián)合治療是有效的[5-6]。 因此，會出現(xiàn)肢體刺痛、麻木、寒戰(zhàn)等癥狀，嚴重者會造成肌肉萎縮、 運動能力下降。 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，大約一半的糖尿病患者有周圍神經(jīng)病變。 如果血糖長期控制不好，很容易發(fā)展成周圍神經(jīng)病理性疼痛。 糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)感覺功能障礙，可伴有自主神經(jīng)功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的確切發(fā)病機制尚不完全清楚，是由代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細胞因子異常、氧化應(yīng)激和免疫因素共同作用的結(jié)果。 其主要臨床癥狀為灼熱性疼痛、電擊樣或針刺樣感覺、過敏、麻木，常在夜間加重，肢體麻木、肌痛，嚴重者可致肢體殘疾。

目前，糖尿病的基礎(chǔ)治療是臨床治療的首要措施?？诜蜃⑸浣笛撬幬飦砜刂瓶偪防锖腕w質(zhì)量。 患者需要控制膳食總能量的攝入， 合理均衡地分配各種營養(yǎng)素，保持合理的體質(zhì)量[7-8]。 甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，參與一碳單位環(huán)，在同型半胱氨酸甲基化過程中起重要作用。 甲鈷胺是一種治療周圍神經(jīng)病的藥物。它進入神經(jīng)細胞器后， 參與腦細胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進神經(jīng)細胞核酸、蛋白質(zhì)和神經(jīng)髓鞘的合成，從而參與周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)。 研究表明，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者服用甲鈷胺后， 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯改善，對疼痛和肢體麻木等癥狀有效[9-11]。

在中醫(yī)辨證分型中， 糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于陰虛陽虛寒凝、瘀血阻絡(luò)、瘀痛阻脈、脈滯四肢失養(yǎng)[12]，屬于中醫(yī)辨證分型中的陰損陽虛寒凝、瘀血阻絡(luò)、瘀血阻痛、脈滯肢體失養(yǎng)。 當歸四逆湯溫潤養(yǎng)血，當歸為王，補體為血虛，生姜散寒散熱，當歸、桂枝、白芍、大棗配伍益氣養(yǎng)血、益氣活血、健筋活絡(luò)、散寒散邪，全方配伍，有利于血管散寒止痛， 對糖尿病周圍神經(jīng)病變有顯著療效[13-15]。

方中桂枝祛風(fēng)濕而善達四肢經(jīng)絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，溫里祛寒，通利血脈；細辛辛溫發(fā)散，祛寒止痛；當歸、白芍養(yǎng)血活血；甘草補氣健脾，扶助正氣；甘草又調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血、舒經(jīng)絡(luò)之功效，從而使氣血足而外邪祛，肝腎強而病痛愈。 縱觀全方，祛邪扶正，標本兼顧，從而達到治療糖尿病周圍神經(jīng)炎的作用。 同時現(xiàn)代藥理研究也表明，當歸四逆湯具有鎮(zhèn)痛、抗炎和擴張血管、改善微循環(huán)作用[16-17]。

該研究的結(jié)果顯示，治療前兩組患者腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、 機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而治療后兩組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、機體炎性因子降鈣素原、白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平均改善，而觀察組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于對照組， 機體炎性因子降鈣素原、 白細胞介素-6、C 反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組總有效率（98.00%）高于對照組（82.00%）(P＜0.05)。 孟憲東等[18]的研究也顯示當歸四逆湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效（93.23%）高于對照組（78.12%），和該研究相似。

綜上所述， 甲鈷胺聯(lián)合當歸四逆湯加減對于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果確切， 可更好提高治療效果和改善患者周圍神經(jīng)功能，是一種有效的治療方案，值得推廣應(yīng)用。