江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院)放射科 (江蘇 常州 213017)

吳小松 龔 波* 賀俊斌 武洪林 鄭建剛 許建興

隨著CT的發(fā)展，左房-肺靜脈CT成像已廣泛開展。房顫患者在射頻消融術(shù)前了解左房-肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、肺靜脈開口管徑大小，以及消融術(shù)之后評(píng)價(jià)手術(shù)效果，判斷肺靜脈有無狹窄，都有必要行左房-肺靜脈CT成像[1-2]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者，隨著年齡增長(zhǎng)，其左心房-肺靜脈的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生一系列重構(gòu)與改變[3-4]，房顫的發(fā)生率會(huì)增高，所以冠狀動(dòng)脈CT檢查也有重要的臨床意義。本文通過運(yùn)用雙源CT對(duì)房顫患者的冠狀動(dòng)脈、左房-肺靜脈進(jìn)行“一站式”成像檢查，探討CT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的房顫患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院心內(nèi)科近年收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的房顫患者75例。男36例，女39例，年齡45～78歲，平均年齡(64.64±6.27)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的心率不齊、無法配合檢查、心腎功能不全及碘過敏者；心包積液及胸腔大量積液、嚴(yán)重大血管疾病及先天性心臟病者。檢查前患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法采用西門子Somatom Definition雙源CT檢查。掃描前5min給予0.5mg硝酸甘油舌下含服，進(jìn)行呼吸屏息訓(xùn)練。連接心電導(dǎo)聯(lián)后使用Ulrich高壓注射器通過20G套管針在肘靜脈以4.5～5.5mL/s速率注射對(duì)比劑優(yōu)維顯[370mg(Ⅰ)/mL]60mL，后以同樣速率注射40mL生理鹽水。選擇氣管隆嵴下層面的升主動(dòng)脈監(jiān)測(cè)對(duì)比劑濃度峰值，當(dāng)CT值達(dá)100HU時(shí)，延遲5s后開始采集增強(qiáng)的數(shù)據(jù)。采用回顧性心電門控技術(shù)，曝光窗寬度依據(jù)心率情況自動(dòng)設(shè)定，管電壓120kV，管電流120mAs，使用動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D技術(shù)，準(zhǔn)直器寬度0.6mm，轉(zhuǎn)速0.33s/r，螺距0.2～0.5(隨心率調(diào)整)，卷積核為B26f，重建層厚0.75mm，間隔0.5mm。掃描范圍氣管分叉下1cm至膈面下1cm左右。

1.3 圖像處理、評(píng)價(jià)采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)重建出的收縮期時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像處理，若圖像質(zhì)量不足以進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，則將所得全部數(shù)據(jù)在R-R間期時(shí)相間隔5%進(jìn)行重建，重建層厚1mm，重建間隔0.9mm，采用西門子Syngo.via云處理工作站，挑選出圖像質(zhì)量最佳(圖像運(yùn)動(dòng)偽影最小)的收縮期時(shí)相數(shù)據(jù)。通過西門子SyngoMMWP VE40B后處理工作站及Syngo.via云處理工作站處理數(shù)據(jù)，采用曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等處理并顯示各支冠狀動(dòng)脈及左房-肺靜脈的圖像。觀察并測(cè)量冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的長(zhǎng)度、狹窄率及肺靜脈開口處管徑。根據(jù)兩上肺靜脈間左心房頂部形態(tài)分型：平坦型，突起型，凹陷型。根據(jù)肺靜脈開口數(shù)目、位置分型：標(biāo)準(zhǔn)型(開口左右各2個(gè))和變異型(含共同開口型，副肺靜脈型，混合型)[5]。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)測(cè)量，得出一致結(jié)論(圖1～圖2)。

圖1～圖2 結(jié)合心臟軸位、冠狀位及矢狀位圖像，通過3D軟件旋轉(zhuǎn)、分割等在MIP、MPR圖像上觀察各支肺靜脈的開口并測(cè)量其長(zhǎng)短徑。圖3 冠狀動(dòng)脈聯(lián)合左房-肺靜脈VR一體成像。圖4 左心房增大，兩上肺靜脈口之間的左心房頂部形態(tài)突起。圖5 MIP圖像顯示標(biāo)準(zhǔn)型肺靜脈左右各2支開口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()表示，計(jì)數(shù)資料以例表示。用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均完成檢查。檢出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥26例，冠心病47例，正常2例(圖3)。左心房頂部形態(tài)：平坦型17例，突起型49例，凹陷型9例(圖4)。肺靜脈分型中69例為標(biāo)準(zhǔn)型，占92%，其中男35例，女34例(圖5)。6例存在變異，其中4例為右肺靜脈3支、左肺靜脈2支、2例為右肺靜脈3支、左肺靜脈1支共干。測(cè)量研究標(biāo)準(zhǔn)型左上肺靜脈(LSPV)、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈(RSPV)、右下肺靜脈(RIPV)開口的數(shù)據(jù)：同側(cè)上肺靜脈較下肺靜脈增粗(P<0.05，表1)，男性右側(cè)上下肺靜脈、左上肺靜脈較女性粗(P<0.05)，左下肺靜脈管徑無性別間差異(P>0.05，表2)。

表1 標(biāo)準(zhǔn)型同側(cè)肺靜脈分析(mm)

表2 標(biāo)準(zhǔn)型性別分組分析(mm)

3 討 論

房顫是一種常見的快速性房性心律失常。男性多見，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率有所上升。房顫可引起心衰、血栓等并發(fā)癥，卒中風(fēng)險(xiǎn)提高4～5倍。研究認(rèn)為房顫與異位興奮灶電活動(dòng)異常有關(guān)，多起于左心房肌袖與肺靜脈平滑肌交疊區(qū)，少數(shù)也可起源于Marshall韌帶、上腔靜脈等。這些異位的興奮灶通過觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)異常電活動(dòng)發(fā)動(dòng)并維持房顫。介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)近年來成為主要治療手段，通過隔離、消融肺靜脈開口部或其周圍心房壁的異位興奮灶，阻斷與心房的連接[6]。

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的過程中，左心房功能和結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變與重構(gòu)，如收縮力下降、左心房增大、肺靜脈開口增大、肺靜脈前庭區(qū)周長(zhǎng)增長(zhǎng)等，會(huì)進(jìn)一步激活潛在的異位興奮點(diǎn)，而更易引起房顫[7]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的房顫患者，左房-肺靜脈形態(tài)個(gè)體差異大，射頻消融手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，如左心房增大使消融時(shí)易在心房頂部形成缺口，致電隔離不完全，易術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。因此在射頻消融術(shù)前了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度、評(píng)估左心房功能、明確左房-肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)、觀察有無肺靜脈開口、數(shù)目變異有著更重要的意義，是保證射頻消融成功的關(guān)鍵[9]。

冠狀動(dòng)脈CT成像目前已廣泛應(yīng)用[10-13]。受檢者的心率對(duì)CT圖像質(zhì)量有著重要影響，原因在于CT檢查的時(shí)間分辨率達(dá)不到在所有心動(dòng)周期的時(shí)相上都能清楚顯示圖像的要求。心臟運(yùn)動(dòng)幅度越小，圖像越接近靜止?fàn)顟B(tài)，偽影少，有利于診斷分析。房顫患者心率增快，心跳加速，舒張期縮短，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈少，圖像質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)心率>70次/min最佳重建時(shí)相為30%～40%R-R間期即為心動(dòng)收縮期[14]，故本研究采用自動(dòng)最佳收縮期時(shí)相的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，保證了快心率的房顫患者的圖像質(zhì)量。但有研究認(rèn)為不同心動(dòng)周期時(shí)相肺靜脈的大小有差異[15]。舒張?jiān)缙诙獍甏蜷_，左心房壓力下降，血液回流增加，肺靜脈長(zhǎng)、短徑增大；收縮早期，左心房壓力上升，回心血量減少，肺靜脈長(zhǎng)、短徑變小。所以射頻消融術(shù)前應(yīng)充分考慮肺靜脈管徑的可變性，房顫患者的CT左房-肺靜脈成像有必要通過心電門控技術(shù)采集各心動(dòng)周期時(shí)相的數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像處理，這無論是消融術(shù)前便于準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈的管徑，還是消融術(shù)后對(duì)肺靜脈狹窄的評(píng)估都有重要的意義。

肺靜脈解剖變異較多見，主要為開口數(shù)目異常，以右肺靜脈變異多見，常見三支形成，即右肺上、中、下靜脈，引流各自肺葉的回心血[16]，還有為肺靜脈通過共同開口匯入左心房。本研究病例以標(biāo)準(zhǔn)型多見，肺靜脈長(zhǎng)、短徑數(shù)據(jù)分析顯示標(biāo)準(zhǔn)型同側(cè)上肺靜脈較下肺靜脈粗(P<0.05)，可能因?yàn)樯戏戊o脈收集上葉、中葉的回心血量較多。此外，除年齡、心肺功能的差異外，男性一般身材高大，肺循環(huán)血量多，所以左上肺靜脈、右上、下肺靜脈管徑較女性粗(P<0.05)，而這也可能是男性房顫好發(fā)的原因之一[17]。左下肺靜脈可能由于左心房、降主動(dòng)脈的壓迫，所以其管徑大小的性別差異不明顯(P>0.05)。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)，左肺靜脈管徑大小存在年齡差異，分析原因可能是隨著年齡增長(zhǎng)，血管彈性發(fā)生了改變[18]。本研究未進(jìn)行年齡分組，因?yàn)椴±挲g跨度不大且50歲以下者較少。

綜上所述，雙源CT冠狀動(dòng)脈聯(lián)合左房-肺靜脈的“一站式”成像對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的房顫患者是一項(xiàng)理想的影像學(xué)檢查方法。檢查方便，快捷，對(duì)快心率下的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)價(jià)的同時(shí)能夠客觀、準(zhǔn)確地顯示左房-肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。避免了消融術(shù)前多次進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，對(duì)房顫的射頻消融治療及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、肺靜脈狹窄有巨大臨床價(jià)值。