曾彥茹, 鄭彬, 佘守章, 許立新

廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510180)

全球經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展同時(shí)人口逐漸進(jìn)入老齡化階段，老年人的生活方式和膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，各國老年肥胖人群數(shù)量不斷增加，肥胖帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)也日益增加，其中包括消化道的疾病[1]。胃鏡檢查是篩查和診治上消化道疾病最準(zhǔn)確、最直接的方法之一。但胃鏡作為一種侵入性檢查，多數(shù)患者行普通胃鏡會(huì)出現(xiàn)明顯不適，因此臨床應(yīng)用受到一定限制。無痛胃鏡能大大提高患者的舒適度和有利于內(nèi)鏡醫(yī)生操作，但其不良反應(yīng)低氧血癥的發(fā)生率較高，尤其多見于老年人和肥胖患者。因此探討老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查安全有效的通氣策略尤為重要。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high flow nasal cannula，HFNC)是新型無創(chuàng)的氧療方式，通過鼻導(dǎo)管給患者提供恒定的吸入氧濃度(21%～100%)、溫度(31～37℃)、濕度(相對(duì)濕度100%)的高流量(最高80 L/min)氣體，有利于快速改善氧合[2-3]。本研究旨在觀察HFNC在老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查的應(yīng)用的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)研究方案，所有患者均簽署麻醉知情同意書。選擇2020年9月至2021年5月期間本院消化內(nèi)科胃鏡中心患者100例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))，年齡60～88歲，性別不限，BMI≥30 kg/m2，隨機(jī)分成兩組(C組和H組)，每組50例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所使的藥物有過敏史的患者；有未控制的嚴(yán)重高血壓、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等呼吸系統(tǒng)疾病的患者；急性上消化道出血或梗阻等易引起反流、誤吸的患者；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者；凝血障礙或有鼻出血傾向。

兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 所有患者胃鏡檢查前2 d按內(nèi)鏡中心半流質(zhì)—流質(zhì)—禁食和常規(guī)胃清潔準(zhǔn)備。無痛胃鏡術(shù)前評(píng)估全身情況。建立上肢靜脈通道，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(GE solor 8000M)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)，并記錄其基礎(chǔ)值。術(shù)前10 min含服達(dá)克羅寧膠漿10 mL，進(jìn)行表面麻醉及消除胃腔泡沫。檢查開始前囑患者左側(cè)臥位。C組給予傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3～5 L/min；H組采用呼吸濕化治療儀(廣州鯨科醫(yī)療公司生產(chǎn)，HF807C型)，佩戴HFNC裝置，對(duì)氣體進(jìn)行加溫加濕處理，給予HFNC，氧流量30 L/min，F(xiàn)iO2100%，溫度37℃。3 min后靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待患者呼吸緩慢平穩(wěn)，睫毛反射消失，全身肌肉放松，進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)，H組氧流量調(diào)整為60 L/min，而C組氧流量不變，隨后開始胃鏡操作。檢查過程中使用Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度。根據(jù)患者反應(yīng)情況如心率加快、嗆咳、體動(dòng)、RSS≤4等，酌情每次追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg。發(fā)生低氧血癥(SpO2<90%)按以下步驟處理：(1)托下頜開放氣道；(2)退出胃鏡，去除傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或濕化高流量鼻導(dǎo)管，給予面罩加壓輔助通氣；(3)必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣?；颊呤湛s壓(SBP)<85 mmHg或HR<50次/min，分別給予麻黃素或阿托品進(jìn)行處理。胃鏡檢查完成，當(dāng)患者RSS≤2，拔除傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管或濕化高流量鼻導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者丙泊酚用量，胃鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間(蘇醒時(shí)間定義：從胃鏡檢查結(jié)束至患者完全清醒、對(duì)答正確、握手有力、生命體征平穩(wěn))；(2)記錄麻醉給藥前(T0)，胃鏡檢查后1 min (T1)，胃鏡檢查后3 min(T2)，胃鏡檢查后5 min(T3)，胃鏡結(jié)束時(shí)(T4)等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；(3)記錄與呼吸相關(guān)不良事件：亞臨床呼吸抑制——氧失飽和狀態(tài)(90%≤SpO2<95%)；缺氧(SpO275%～89%)；嚴(yán)重缺氧(SpO2<75%或75%≤SpO2<90%持續(xù)時(shí)間超過60 s)[4]；(4)記錄干預(yù)呼吸相關(guān)不良事件的情況，包括托下頜、面罩通氣和氣管插管機(jī)械通氣；(5)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率：上呼吸道梗阻、心律失常、低血壓、心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、嗆咳和體動(dòng)；(6)患者和胃鏡操作者的主觀滿意度。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡檢查情況 H組胃鏡檢查時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)。兩組患者胃鏡檢查過程丙泊酚用量和蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃鏡檢查中情況的比較

2.2 胃鏡檢查生命體征 H組患者SpO2在T1～T4時(shí)點(diǎn)明顯高于C組(P<0.05)；C組和H組患者SpO2在各觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中SpO2最低出現(xiàn)在T1時(shí)點(diǎn)。兩組患者M(jìn)AP和HR在各觀察時(shí)點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且同組患者各觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征的比較

2.3 呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況 與C組比較，H組患者亞臨床呼吸抑制、缺氧和嚴(yán)重缺氧的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，托下頜和面罩通氣等干預(yù)低氧措施的使用率降低(P<0.05)，且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、需要面罩通氣和氣管插管機(jī)械通氣的情況。見表4。

表4 兩組患者與呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況的比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 與C組比較，H組患者上呼吸道梗阻、心律失常、心動(dòng)過速和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。兩組患者低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、鼻痛/鼻干燥和體動(dòng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)

2.5 滿意度 H組胃鏡操作者的主觀滿意度明顯高于C組(P<0.05)。兩組患者主觀滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 患者和胃鏡操作者滿意度的比較 例(%)

3 討論

老年肥胖患者一般基礎(chǔ)疾病較多，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能減退，代償能力差，加上胸腹部脂肪的異常堆積和肥胖生理結(jié)構(gòu)的改變，使肺和胸壁順應(yīng)性降低，氧氣消耗、二氧化碳生成及肺阻力增加，功能殘余容量和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，極易出現(xiàn)低氧血癥。無痛胃鏡檢查時(shí)，需要左側(cè)仰臥位，老年肥胖患者腹壓明顯增加，肥大舌體易后墜，脂肪組織更明顯的壓迫氣管，易造成阻塞性呼吸暫停綜合征，也增加了面罩供氧難度。因此，老年肥胖患者行無痛胃鏡的麻醉風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常體重的年輕患者。

增加氧供的有效率是預(yù)防無痛胃鏡所致低氧血癥的最有效措施之一。HFNC是一種新型無創(chuàng)的氧療方式，已廣泛用于ICU、呼吸危重癥病房、急診科等急性低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，還是治療新冠肺炎重型病例的首選機(jī)械通氣方式[5-6]。近年HFNC應(yīng)用于麻醉領(lǐng)域得到越來越多麻醉醫(yī)生的認(rèn)同，用于氣管插管前及插管過程中預(yù)充氧輔助治療，圍術(shù)期拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療，改善患者氧合，預(yù)防低氧血癥的發(fā)生[7-8]。本研究將HFNC用于老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查，結(jié)果顯示給予誘導(dǎo)劑量靜脈麻醉藥物丙泊酚后，HFNC的老年肥胖患者在胃鏡檢查時(shí)SpO2一直維持在正常的范圍，明顯高于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的患者；而傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧的老年肥胖患者在整個(gè)胃鏡檢查的過程都出現(xiàn)了不同程度的SpO2下降，其中在胃鏡檢查1 min時(shí)最為明顯，進(jìn)而導(dǎo)致較多與呼吸相關(guān)的不良事件。HFNC的老年肥胖患者雖然仍有14%亞臨床呼吸抑制和缺氧的事件發(fā)生，但發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組的52%，同時(shí)HFNC老年肥胖患者的SpO2均能在30 s內(nèi)自行或通過托下頜簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)正常；且缺氧的病例也僅有2%，沒有嚴(yán)重缺氧的病例，提示HFNC能充分保證行無痛胃鏡檢查的老年肥胖患者的氧合，有效預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。這也許得益于HFNC優(yōu)越的生理學(xué)效應(yīng)：高流速氣體單向沖刷上呼吸道，可以清除約1/3的解剖死腔，形成一定的氣道正壓，特別是呼氣相，有助于維持上呼吸道乃至遠(yuǎn)端肺泡開放，提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加呼氣末肺容積和功能殘氣量，減少CO2重復(fù)吸入，有利于血?dú)饨粨Q[9-10]；同時(shí)HFNC吸入氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，能精確穩(wěn)定的為患者提供的吸氧濃度(最高FiO2100%)，有利于快速改善患者氧合[11]，而通過傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧實(shí)際FiO2難以超過80%[12]。Wong等[13]對(duì)病態(tài)肥胖患者麻醉誘導(dǎo)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于常規(guī)面罩吸氧，HFNC可以延長“安全窒息時(shí)限”，有效維持SpO2。

老年肥胖者耐受能力低，調(diào)節(jié)能力差，嚴(yán)重和較長時(shí)間的低氧會(huì)誘發(fā)心律失常。本研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組有12%心律失常和14%心動(dòng)過速，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于HFNC組。同時(shí)HFNC組上呼吸道梗阻和嗆咳的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組，HFNC胃鏡檢查時(shí)間明顯快于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧，胃鏡操作者的滿意度更高。HFNC與低流量鼻導(dǎo)管相比，兩者的不同之處絕不僅僅在于流量的高低，HFNC濕化和加溫的功能可以有效保護(hù)氣道黏膜，增強(qiáng)黏膜纖毛的清理能力，稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤，提高患者的舒適度和耐受性。本研究中HFNC的患者在清醒狀態(tài)下給予氧流量30 L/min，鎮(zhèn)靜后改為60 L/min，加濕同時(shí)調(diào)節(jié)溫度37℃，既能保證患者充足的氧合，也給予患者更好的舒適度，沒有患者出現(xiàn)鼻痛/鼻干燥的情況。

在本課題研究期間，筆者遇到一些特殊病例，現(xiàn)介紹：病例1，女、71歲、 100 kg(BMI>40 kg/m2)，病態(tài)肥胖、嚴(yán)重打鼾、上呼吸道通氣困難，診斷消化道出血，內(nèi)鏡中心醫(yī)生訴說患者由于肥胖入鏡困難，加上患者難以耐受疼痛不斷體動(dòng)，肌肉緊張，心率加快、血壓升高、SpO2下降，害怕勉強(qiáng)操作引起局部損傷，出血穿孔，心腦血管意外等并發(fā)癥，鏡檢終止；應(yīng)用了HFNC后，SpO2由術(shù)前的90%逐漸上升，隨后行無痛胃鏡檢查，全程SpO299%～100%，且患者通氣順暢，不需要托下頜，也無須面罩加壓供氧，醫(yī)生順利操作，患者舒適安全醒來。病例2，女、87歲高危VIP患者， 診斷胃腫瘤合并幽門梗阻，急需胃鏡檢查，HFNC無痛胃鏡下見胃內(nèi)大量黃綠色胃液，大量內(nèi)容物沒有反流，患者沒有呼吸抑制，舒適效果好。為了保障老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查的安全，HFNC操作和管理中應(yīng)注意事項(xiàng)：先正確安裝高流量呼吸濕化儀，檢查調(diào)準(zhǔn)各項(xiàng)參數(shù)，佩戴好高流量鼻導(dǎo)管裝置；HFNC在操作和管理過程中，觀察鼻導(dǎo)管不能脫落移位，調(diào)整靜脈鎮(zhèn)靜藥物的用量，維持患者生命體征的穩(wěn)定，尤其是患者的氧合狀態(tài)，避免低氧血癥的發(fā)生，減少各種不良反應(yīng)。HFNC在空間上僅占用患者部分鼻腔而避開口腔，在無痛胃鏡檢查過程中可持續(xù)高流量通氣，極大地改善氧合，可減少因呼吸抑制需要托下頜或面罩輔助的措施而導(dǎo)致對(duì)胃鏡操作的中斷和干擾。至于HFNC對(duì)老年肥胖患者胃十二指腸內(nèi)鏡較長時(shí)間手術(shù)的應(yīng)用效應(yīng)則尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，HFNC用于老年肥胖患者行無痛胃鏡檢查能有效預(yù)防操作中血氧飽和度的下降，改善患者氧合狀態(tài)，減少呼吸相關(guān)不良事件及干預(yù)情況，降低上呼吸道梗阻、心率失常、心動(dòng)過速和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率，縮短胃鏡檢查時(shí)間，提高胃鏡操作者的滿意度，推薦在臨床中使用。