吳豪, 余挺, 李麟, 程鵬飛, 談世剛

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科(湖北武漢 430000)

食管異物是臨床上常見的急癥，發(fā)病人群從幼兒到中老年人，年齡跨度較大，病情復(fù)雜多樣[1-2]，全麻下經(jīng)硬性食管鏡食管異物取出術(shù)作為一種最重要的治療手段，其特點是效果確切、安全性高，手術(shù)時間較短，一般為十幾分鐘到數(shù)小時，但是手術(shù)操作硬性食管鏡時刺激較大，易引起血流動力學(xué)劇烈波動、應(yīng)激反應(yīng)較大，食管鏡對食管入口的刺激易引發(fā)竇性心動過緩，還會對咽喉以及食管黏膜造成損傷，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，最終影響患者恢復(fù)質(zhì)量[3]。目前如何預(yù)防和減輕硬性食管鏡對咽喉以及食管黏膜刺激，采用局部用藥的報道較少，本研究采用術(shù)前口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min將其吞服后行全憑靜脈麻醉，觀察所有患者術(shù)中血流動力學(xué)反應(yīng)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及拔管后咽痛的VAS評分，旨在探討其安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，所有患者均簽署麻醉知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管病史、咽炎病史；高血壓患者血壓控制不佳者；有心動過緩或者心律失常者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重麻醉及手術(shù)并發(fā)癥者；長期服用激素或者激素分泌紊亂者；其他可引起皮質(zhì)醇濃度或者腎上腺素濃度改變的疾病患者；語言溝通困難者。

入選2018年1月至2019年1月我院急診擬行食管異物取出術(shù)患者80例，年齡15～70歲，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為兩組，奧布卡因組(A組)和對照組(C組)，每組40例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、身高、體重比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲禁食，入室建立外周靜脈通道，輸注醋酸林格氏液6 mL/kg，連續(xù)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation blood pulse O2，SpO2)、呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2pressure，PETCO2)、氣道壓和潮氣量(tidal volume，VT)。A組患者在入室口含奧布卡因凝膠(30 mg，10 mL)于咽部10 min將其吞服，C組患者直接行全身麻醉，兩組患者麻醉誘導(dǎo)藥物和劑量一致：誘導(dǎo)前5 min鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，誘導(dǎo)藥物咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg[4]，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)5 min后，腦電雙頻譜指數(shù)(bispectual index，BIS)值維持在40～60，行氣管插管，確定位置后連接呼吸機(jī)、調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO2在35～45 mmHg，BIS值維持在40～60。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼25～30 μg/(kg·h)。因為手術(shù)時間較短，手術(shù)開始時靜推舒芬太尼0.2 μg/kg術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 拔管指征 手術(shù)結(jié)束后及時吸凈氣管內(nèi)和口咽部分泌物，待吞咽反射恢復(fù)，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量>6 mL/kg，脈搏氧飽和度(SpO2)在吸空氣時>95%，拔出氣管導(dǎo)管，觀察30 min后，無特殊并發(fā)癥送回病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄入室時(T0)、插管前(T1)、進(jìn)硬性食管鏡即刻(T2)、硬性食管鏡達(dá)異物處即刻(T3)、出室時(T4)的HR、平均動脈壓(MAP)；(2)手術(shù)開始前5 min(T5)、手術(shù)開始后5 min(T6)從外周靜脈采集外周血，用放射免疫分析法測量血漿中的皮質(zhì)醇(Cor，參考值171～536 nmol/L)濃度；(3)術(shù)中外科醫(yī)生手術(shù)操作時心動過緩的發(fā)生率(HR<50次/min)[5]；(4)拔管后咽痛的VAS評分,0～10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度進(jìn)行打分。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán)指標(biāo)變化 組內(nèi)比較，A組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2、T3時A組HR明顯慢于C組，MAP明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者不同時間點HR比較 次/min

表3 兩組患者不同時間點MAP比較

2.2 兩組血皮質(zhì)醇和拔管后咽痛VAS評分比較 T6時A組血漿皮質(zhì)醇濃度明顯低于C組，拔管后咽痛VAS評分顯著低于C組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血皮質(zhì)醇和拔管后VAS 評分比較

2.3 兩組術(shù)中心動過緩發(fā)生率比較 A組心動過緩發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，見表5。

表5 心動過緩發(fā)生率 例(%)

3 討論

經(jīng)硬性食管鏡食管異物取出是目前臨床上手術(shù)治療食管異物的主要方法，首選麻醉方式是氣管插管下全身麻醉，這種麻醉方式可以為術(shù)者提供良好的肌松和視野暴露，異物取出徹底，同時還可以觀察食管損傷情況[6]。然而，有研究[7-8]報道，置入硬性食管鏡和氣管插管具有同等的刺激，易引起循環(huán)的劇烈波動，表現(xiàn)為血壓驟升；咽喉部神經(jīng)分布密集，主要有咽叢神經(jīng)和喉上神經(jīng)內(nèi)支，咽叢主要來自舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，所以咽部對外界刺激十分敏感，易興奮迷走神經(jīng)，引起HR減慢，嚴(yán)重者可引發(fā)心跳驟停。同時，硬性食管鏡作為硬質(zhì)金屬材料，還容易對食管入口周圍的軟組織以及食管黏膜造成損傷，這也是引起患者術(shù)后咽痛或者吞咽痛的主要原因[9]。由于經(jīng)食管鏡異物取出手術(shù)較快，臨床中考慮到患者的舒適性，大部分患者未導(dǎo)尿，不能進(jìn)行充分的液體治療，因而容量都處于稍微欠缺狀態(tài)，靠單純的加深麻醉不僅對降低手術(shù)刺激效果不佳，而且硬性食管鏡置入食管后刺激程度下降，過深的麻醉又可引起繼發(fā)性血壓下降，并影響患者蘇醒質(zhì)量。因此既要降低手術(shù)刺激，又要保證麻醉質(zhì)量是麻醉醫(yī)生急需解決的問題。

近年來，隨著麻醉理念的進(jìn)步，局部黏膜滲透麻醉復(fù)合其他麻醉方式已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[10]，尤其是消化道、泌尿道、生殖道以及呼吸道的相關(guān)手術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用的有無痛胃腸鏡檢查、插導(dǎo)尿管和尿道膀胱鏡檢查、無痛人流、電子喉鏡檢查、支撐喉鏡、氣管插管操作以及纖支鏡檢查等，局部黏膜滲透麻醉藥具有明確的表面麻醉效果，可以減輕各種管道的刺激傳入，并提供一定程度的鎮(zhèn)痛，從而提高患者的舒適度[11-16]。

鹽酸奧布卡因凝膠是一種酯類局部麻醉藥，其表面麻醉作用強，用于黏膜表面局部麻醉，涂抹于黏膜表面后，4 min起效，8 min可得到充分的麻醉效果，單次涂抹持續(xù)藥效40 min以上，奧布卡因凝膠在動物實驗結(jié)果的毒理上顯示：皮下給藥的LD50，大鼠為60 mg/kg，家兔為30 mg/kg。因其起效快，局部麻醉效果好，持續(xù)時間長，在臨床應(yīng)用越來越廣泛[17-19]。

有文獻(xiàn)[20]對應(yīng)激在圍術(shù)期產(chǎn)生的一系列影響進(jìn)行了闡述，表明手術(shù)刺激-應(yīng)激激素-炎癥因子是序貫產(chǎn)生并影響患者預(yù)后的。本研究結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，A組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，C組T2、T3時HR和MAP與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，T2、T3時A組HR明顯慢于C組，MAP明顯低于C組，A組心動過緩發(fā)生率顯著低于C組，這表明患者在口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min咽下后，因其對咽部以及食管黏膜神經(jīng)末梢的麻醉作用，減少了食管鏡操作刺激向中樞的傳導(dǎo)，進(jìn)而起到穩(wěn)定循環(huán)的作用，表現(xiàn)為HR和MAP波動幅度更小，并降低迷走神經(jīng)的興奮性，降低心動過緩的發(fā)生率，并可以降低心腦血管的并發(fā)癥[21-22]；T6時A組血漿皮質(zhì)醇濃度明顯低于C組，進(jìn)一步證明了奧布卡因凝膠的局部黏膜麻醉作用可降低手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)。A組的術(shù)后咽痛VAS評分明顯低于C組，表明奧布卡因凝膠可以減輕患者術(shù)后咽喉痛，提高患者的舒適度，加速患者的康復(fù)，這與既往相關(guān)研究[23-24]結(jié)果一致。馬冰潔等[25]報道了1例使用奧布卡因凝膠致急性喉頭水腫患者，臨床使用時需要引起我們的警惕，同時還需要注意酯類局麻藥過敏反應(yīng)和局麻藥中毒的發(fā)生。

綜上所述，口含奧布卡因凝膠30 mg于咽部10 min將其吞服用于經(jīng)硬性食管鏡食管異物取出術(shù)以降低手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)、竇性心動過緩發(fā)生率以及術(shù)后咽痛是安全有效的，同時提高患者術(shù)后舒適度，加速患者康復(fù)。