張偉，賈鐘喻，張滿盈，梁高峰，賈宗海，董俊文，段超鵬，智豐，滕云升

（西安兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外一科，陜西 西安 710065）

血管球瘤屬良性腫瘤，全身均可發(fā)病，約75%發(fā)病于手部，其中95%見于甲下[1]，手術切除是目前唯一有效的治療方式[2]。對于甲根部血管球瘤，如何在徹底切除腫瘤的前提下盡量減少對甲床、甲基質的損傷是治療的關鍵。我科于2015年7月-2019年6月采用顯微外科技術治療甲根部血管球瘤14例，均取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男3例，女11例；年齡22～74歲，平均44歲；發(fā)病部位：示指2例，中指3例，環(huán)指8例，小指1例，腫瘤均位于甲根處；病史3個月～16年，其中2例于當地診所誤診為甲溝炎并接受切開引流及抗炎治療?；颊呔憩F為患指間歇性劇痛，冷刺激敏感。8例患者于甲根處可見藍紫斑，局部無紅腫，Love試驗及冷敏感試驗均（+），1例因病史較長已出現甲板內屈畸形。術前高頻超聲可見腫瘤包膜完整，位于甲根部緊貼遠節(jié)指骨背側皮質，內部低回聲，周圍可見豐富血流信號。4例側位X線片可見指骨背側壓跡形成。

1.2 手術方法

麻醉前于按壓疼痛最明顯處或甲下顏色最深處標記定位腫瘤位置，均采用指神經阻滯麻醉，指根處扎寬橡皮條，麻醉滿意后完整拔除甲板，注意保持甲床完整性，使用微型拉鉤將上甲皮向近端牽拉，即可顯露腫瘤部位，在顯微鏡下于甲床暗紫處或者隆起處縱行切開，掀起兩側甲床瓣暴露腫瘤。見腫瘤包膜完整，呈圓形或橢圓形，其大?。? mm×2 mm～3 mm×5 mm，利用顯微剪刀及顯微鑷仔細分離，避免損傷甲基質。一般于腫瘤底部可見一纖細血管，完整切除腫瘤，松止血條，用鹽水紗布按壓甲床切口5 min，將兩側甲床瓣回納。對于多余甲床組織可在鏡下縱行切除，在顯微鏡下使用8/0無損傷線精確縫合甲床，保持甲床平整，修剪甲板、鉆孔后原位覆蓋甲床，使用可吸收線縫合3針固定甲板，無菌敷料包扎。

1.3 術后處理和隨訪

術后每1～2天換藥1次，避免甲下積液，術后2周去除甲板，用凡士林紗布保護甲床。所有患指均獲得門診隨訪，觀察局部疼痛癥狀是否消失、腫瘤是否復發(fā)，以及指甲外觀與生長速度。

2 結果

所有腫瘤經病理檢查為血管球瘤，12例獲得門診隨訪，隨訪時間為10～35個月，平均20.6個月。所有病例均未復發(fā)，冷刺激敏感消失，患指甲板光滑，生長速度較對側手指無明顯差別。

典型病例：患者 女，74歲，左環(huán)指遠端間歇性疼痛不適16年，冷刺激敏感，Love試驗（+），部分甲半月呈藍紫色，甲板內屈畸形明顯，超聲提示甲根部血管球瘤（圖1）。術中拔除甲板，掀起上甲皮可見甲根處病變組織（圖2），顯微切除腫瘤，鏡下修復甲床(圖3)。術后35個月隨訪，患者局部疼痛癥狀消失，指甲外形良好，生長無受限（圖4）。

圖1 左環(huán)指術前外觀

圖2 顯露甲根部血管球瘤

圖3 顯微切除瘤體

圖4 術后35個月隨訪

3 討論

血管球瘤由Wood于1812年首先報道[3]，1924年由Masson闡明發(fā)病機理并命名[4]，為一種血管性錯構瘤[5]。血管球是參與人體體溫調節(jié)及局部血流調控的一種正常結構，在真皮網狀層尤其是甲下最常見，包含內皮細胞、平滑肌細胞及血管球細胞[6]。血管球瘤好發(fā)于中年女性，全身均可發(fā)病，但主要發(fā)病于甲下[7]，目前本病病因尚不明確，多認為是血管球過度增生所致，也有學者考慮本病與指端溫度的頻繁變化有關[8]。

因血管球表面被一種含有大量無髓鞘的感覺神經纖維及交感神經的成膠原纖維所包繞，故甲下血管球瘤具有典型的臨床表現，即難以忍受的觸痛、間歇性劇痛及疼痛冷敏感性[7]，嚴重影響患者日常生活及睡眠。明顯者可于甲下見暗紫色或藍紫色界限較清晰腫瘤組織，病史長者尤其是發(fā)生于甲根部的血管球瘤，后期可因腫瘤長期頂壓甲床及甲基質，使得指甲向兩側甲皺壁生長而出現甲體內屈畸形[9-10]。

本組病例中1例病史長達16年，就診時已出現明顯甲板內屈畸形。臨床體征可見Love試驗、冷敏感試驗、Hildreth試驗及透光試驗（+），其中冷敏感試驗的敏感性和特異性最高，可達100%[11]。臨床中通過典型癥狀及體征，明確血管球瘤診斷較容易，術前可通過高頻超聲或者MRI進一步明確腫瘤部位。

甲根處包括甲基質及上甲皮，其中甲基質是指甲的生發(fā)來源，上甲皮可以保護未完全成熟的指甲。甲床由未角化的表皮和真皮組成，為指甲的生長提供光滑平面。手術切除是血管球瘤的唯一有效治療方式，術中應注重徹底切除腫瘤及減少對甲床、甲基質的損傷，有學者報道采用甲床開窗法治療29例甲下血管球瘤，術后10例出現甲板畸形，考慮與腫瘤切除術后甲床不平整有關[12]。

臨床常見的手術治療方式有經甲床入路和經側方入路，因本組病例腫瘤位于甲根處，我們均完整拔除甲板，掀起上甲皮，可完整暴露、切除腫瘤組織。我們強調在顯微鏡下切開甲床顯露腫瘤，可以清楚界定腫瘤范圍，使用顯微器械可以避免損傷腫瘤外膜、正常甲床組織及甲基質，完整切除腫瘤及基底部血管蒂，避免術后復發(fā)。同時可切除多余甲床組織，精確對合甲床，使用無損傷線縫合甲床，為后期指甲生長提供光滑基底平面。本組病例隨訪見甲板光滑度良好，指甲生長速度可。

對于甲根部血管球瘤，因其位置深在，部分病例外觀不明顯，故需在麻醉前于疼痛按壓最明顯處結合高頻超聲精確定位腫瘤位置，以減少手術創(chuàng)傷，利于后期恢復。