張清林，張光輝，韓明通，陳磊，榮存敏，范洪進(jìn)，栗威，張磊

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)寧 272029；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000）

兒童足跟部輪輻傷是兒童在乘坐摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)及自行車(chē)等交通工具時(shí)，由于缺乏有效的安全保護(hù)及患兒本身安全意識(shí)差等原因，足跟部卡軋于車(chē)輪與車(chē)框間，輪輻持續(xù)碾挫導(dǎo)致足跟皮膚、跟腱甚至跟骨損傷。輪輻傷往往為高能量的擠軋切割傷合并熱損傷，因此單純后足跟皮膚挫裂傷即輕度輪輻傷臨床較少見(jiàn)，而后足跟部皮膚缺損并跟腱、跟骨骨骼缺損的嚴(yán)重輪輻傷較為常見(jiàn)。嚴(yán)重輪輻傷的特點(diǎn)是創(chuàng)面深、滲出多、皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，合并跟腱損傷、跟骨骨折及關(guān)節(jié)囊破裂、進(jìn)行性血循環(huán)障礙，繼發(fā)性皮膚壞死，治療時(shí)間長(zhǎng)，愈合差[1-2]，臨床治療頗為棘手。2011年3月-2019年6月，我科收治兒童嚴(yán)重足跟輪輻傷31例，應(yīng)用分期治療策略，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男16例，女15例；年齡3～13歲，平均5.3歲。均為單足損傷。皮膚軟組織缺損并跟腱外露，無(wú)跟腱及跟骨損傷6例；伴跟腱及跟骨損傷25例；跟腱部分?jǐn)嗔?例，跟腱完全斷裂并缺損17例；X線、CT片示跟骨結(jié)節(jié)處骨折、骨缺損16例。跟腱缺損范圍：1.5～7.0cm，平均2.7cm；皮膚軟組織缺損范圍：3.0cm×4.0cm～6.0cm×8.0cm；。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；符合足后跟嚴(yán)重輪輻傷；后足跟部皮膚缺損并跟腱外露或足跟部皮膚軟組織缺損合并跟腱及跟骨骨骼損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兤つw軟組織挫裂傷不合并皮膚缺損及跟腱骨骼損傷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用分期治療策略，即入院后均急診一期行患肢清創(chuàng)、VSD及跟骨骨折固定治療，二期創(chuàng)面無(wú)明顯感染、皮膚軟組織壞死界限清晰后行皮瓣修復(fù)重建術(shù)。

1.2.1 清創(chuàng)與VSD治療

入院后行創(chuàng)面清創(chuàng)與VSD負(fù)壓吸引術(shù)，輪輻傷往往皮膚軟組織嚴(yán)重挫傷污染，皮膚、皮下組織、跟腱及骨骼均有不同程度污染。清創(chuàng)時(shí)根據(jù)挫傷皮膚顏色及滲血活躍程度確定清創(chuàng)范圍，對(duì)顏色晦暗無(wú)滲血及污染嚴(yán)重的挫傷皮膚徹底切除，少許滲血的紅白相間挫傷皮膚清創(chuàng)后則予以保留觀察，注意污染骨面清創(chuàng)；本組10例合并跟骨骨折，給予骨折塊復(fù)位克氏針固定，對(duì)有軟組織相連的軟骨片清創(chuàng)后給予3/0可吸收線與周?chē)枪悄たp合固定；6例跟骨結(jié)節(jié)部骨缺損，未做特殊處理。創(chuàng)面用碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗，電凝徹底止血后，5/0美容針一期縫合挫裂皮膚，盡可能縮小創(chuàng)面，殘留皮膚缺損行VSD負(fù)壓吸引術(shù)；術(shù)后每日于負(fù)壓引流管的側(cè)管滴注生理鹽水500 mL沖洗，促進(jìn)壞死物引流并保持管道通暢。術(shù)后根據(jù)VSD引流情況及傷口周?chē)つw紅腫程度決定VSD吸引時(shí)間，如VSD無(wú)漏氣且患肢消腫、傷口周?chē)つw紅腫持續(xù)減輕則一周后更換VSD；若創(chuàng)面肉芽仍不新鮮，壞死組織較多則繼續(xù)清創(chuàng)后行VSD治療。本組21例經(jīng)1次、10例經(jīng)2次VSD治療后，行皮瓣及跟腱修復(fù)術(shù)。本組入院至皮瓣修復(fù)時(shí)間7～15 d，平均 9.3d。

1.2.2 創(chuàng)面皮瓣修復(fù)及跟腱修復(fù)

經(jīng)過(guò)前期的創(chuàng)面清創(chuàng)及VSD治療，創(chuàng)面挫傷皮膚壞死界限清晰且創(chuàng)面無(wú)明顯感染后再次手術(shù)，同時(shí)完成創(chuàng)面皮瓣修復(fù)及跟腱修復(fù)。根據(jù)跟腱損傷部位、損傷程度及缺損距離，采取不同的重建方案：⑴如屈膝、屈踝30°位跟腱不能被動(dòng)拉伸至跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，行腓腸肌V-Y推進(jìn)或大腿闊筋膜移植+跟腱止點(diǎn)重建術(shù)[3]；⑵如屈膝、屈踝30°位跟腱能拉伸至跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處，則行跟腱止點(diǎn)重建；⑶如跟腱部分?jǐn)嗔讶睋p則行近端跟腱部分腱條翻轉(zhuǎn)后與遠(yuǎn)端跟腱殘端及跟骨骨膜加強(qiáng)修復(fù)。

根據(jù)足跟部皮膚軟組織缺損部位、跟腱缺損長(zhǎng)度及皮瓣穿支術(shù)前多普勒超聲定位情況決定皮瓣術(shù)式選擇：⑴如皮膚缺損偏足跟部?jī)?nèi)側(cè)且跟腱無(wú)缺損者優(yōu)選脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣；如跟腱缺損4.0～6.0 cm，跟腱無(wú)法拉伸至跟腱止點(diǎn)處則選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣并于腓腸肌腱腹交界處行V-Y延長(zhǎng)；如跟腱缺損＞6.0 cm行大腿闊筋膜移植修復(fù)；⑵皮膚缺損位于足跟部中間或偏外側(cè)選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣或腓動(dòng)脈穿支皮瓣；⑶如皮膚缺損面積較大局部帶蒂皮瓣無(wú)法滿足缺損面積，選擇游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，如同時(shí)合并跟腱缺損＞6.0 cm可一并行闊筋膜移植修復(fù)跟腱。

本組患兒行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣16例，脛后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣6例，腓動(dòng)脈穿支血管皮瓣7例，游離股前外側(cè)皮瓣2例；皮瓣切取范圍：4.0cm×5.0cm～7.0 cm×9.0 cm；跟腱損傷共25例，跟腱缺損長(zhǎng)度：1.5～7.0 cm，平均2.7 cm，踝關(guān)節(jié)跖屈30°跟腱止點(diǎn)直接重建9例；腓腸肌腱腹交界V-Y延長(zhǎng)+跟腱止點(diǎn)重建8例；跟腱部分?jǐn)嗔讶睋p則行近端跟腱部分腱條翻轉(zhuǎn)后與遠(yuǎn)端跟腱殘端及跟骨骨膜加強(qiáng)修復(fù)6例；行闊筋膜移植+止點(diǎn)重建2例。跟腱止點(diǎn)重建方法根據(jù)跟骨結(jié)節(jié)缺損情況、跟腱止點(diǎn)和跟骨骨膜殘留情況，采取兩種跟腱止點(diǎn)重建方法：⑴兩根肌腱線穿經(jīng)跟骨骨道和足底皮膚，在足底部打結(jié)，在跟腱重建止點(diǎn)處用帶針強(qiáng)生2號(hào)線穿跟骨加強(qiáng)修復(fù)，適用于跟骨結(jié)節(jié)缺損嚴(yán)重、無(wú)跟腱止點(diǎn)殘留的患者；⑵應(yīng)用殘留的跟腱、骨膜與跟腱近端縫合后帶針強(qiáng)生2號(hào)線穿跟骨加強(qiáng)修復(fù)，適用于跟骨結(jié)節(jié)缺損較少、跟腱止點(diǎn)和骨膜部分殘留的患者。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢小腿前側(cè)石膏托固定（石膏不超膝關(guān)節(jié)固定），維持踝關(guān)節(jié)跖屈30°位置。術(shù)后抬高患肢，保溫保暖，常規(guī)予以抗感染治療，密切觀察皮瓣張力、皮溫、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)情況。如無(wú)跟腱斷裂術(shù)后2周拆除石膏，如有跟腱斷裂，術(shù)后4周拆除石膏，逐漸開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后6周開(kāi)始部分負(fù)重行走，術(shù)后12周完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后定期隨訪患兒步態(tài)、皮瓣成活情況，有跟骨缺損者攝X線片觀察跟骨愈合情況。通過(guò)患側(cè)與健側(cè)對(duì)比對(duì)跟腱功能和彈性進(jìn)行評(píng)估[4]：設(shè)定兩個(gè)參數(shù)，其一是力量，即患側(cè)提踵(患側(cè)單腿站立，后跟能離開(kāi)地面)為優(yōu)；雙側(cè)提踵(患側(cè)單腿提踵不能離開(kāi)地面，但雙側(cè)后跟同時(shí)發(fā)力，后跟能離地，提起全身重量)為良；感覺(jué)無(wú)力為差。其二是彈性，即伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)對(duì)患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)最大背伸范圍進(jìn)行比較，完全一致為優(yōu)；小于健側(cè)背伸范圍15°為良；大于15°為差。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～21個(gè)月，平均13.5個(gè)月。所有患兒恢復(fù)行走功能且無(wú)明顯跛行步態(tài)，所有皮瓣均成活。皮瓣供區(qū)19例直接縫合，切口均一期愈合，12例無(wú)法直接縫合，行中厚皮片植皮并加壓包固定，術(shù)后植皮均成活。術(shù)后7例出現(xiàn)皮瓣臃腫影響穿鞋及功能活動(dòng)，術(shù)后半年行皮瓣削薄修整。本組10例跟骨骨折，骨折均愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4.6個(gè)月；6例跟骨結(jié)節(jié)部分骨質(zhì)缺損術(shù)后未觀察到局部異常疼痛及步態(tài)畸形。末次隨訪跟腱力量評(píng)估，31例中22例(70.9%)能完成單側(cè)提踵，評(píng)價(jià)為優(yōu)；9例(29.1%)可完成雙側(cè)提踵，評(píng)價(jià)為良；跟腱力量評(píng)估的優(yōu)良率為100%。末次隨訪患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大背伸功能，全部恢復(fù)23例(74.2%），評(píng)價(jià)為優(yōu)；7例(22.6%)丟失 6°～15°，評(píng)價(jià)為良；1例(3.2%)丟失17°，評(píng)價(jià)為差，跟腱彈性與健側(cè)相比，優(yōu)良率為96.8%。

典型病例：患兒 男，3歲8個(gè)月，因右足跟部摩托車(chē)輪擠傷后疼痛流血2 h入院。查體見(jiàn)足跟部皮膚軟組織缺損，跟腱及跟骨部分缺損（圖1，2），急診行右足跟部清創(chuàng)VSD吸引術(shù)，術(shù)后9 d行右足跟腱腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣供區(qū)直接縫合（圖3）。術(shù)后皮瓣成活良好，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患肢踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（圖4-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 一期清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查雙足提踵功能恢復(fù)

圖5，6 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)情況

3 討論

3.1 兒童輪輻傷特點(diǎn)

Reiss（1948）首次報(bào)道后足輪輻傷，此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該類(lèi)損傷的機(jī)制、特點(diǎn)及治療方法作了進(jìn)一步描述。朱躍良等將足后跟輪輻傷分為4級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)：足后跟皮膚缺損，跟腱外露；Ⅱ級(jí)：足后跟皮膚缺損，跟腱斷裂、缺損；Ⅲ級(jí)：足后跟皮膚缺損，跟腱斷裂、缺損，跟骨骨折或缺損；Ⅳ級(jí)：足跟部毀損傷。在臨床中發(fā)現(xiàn)該損傷除了輪輻對(duì)后足跟部造成高能量的擠軋切割傷外，足跟部往往還存在與車(chē)輪摩擦所致的熱損傷。熱損傷早期不能辨清損傷皮膚軟組織壞死界限，需經(jīng)較長(zhǎng)過(guò)渡期后壞死界限才清晰[6-7]。

3.2 輪輻傷治療策略

由于輪輻傷往往傷口污染較為嚴(yán)重，同時(shí)皮膚軟組織受到高能量切割傷和熱損傷，因此，跟骨、跟腱及軟組織修復(fù)難度較大，成為臨床一大挑戰(zhàn)[8]。一期修復(fù)創(chuàng)面往往面臨傷口感染、皮膚軟組織進(jìn)行性壞死等棘手問(wèn)題，我們采取分期治療策略。一期行創(chuàng)面清創(chuàng)后VSD負(fù)壓引流，二期創(chuàng)面無(wú)明顯感染且皮膚軟組織壞死界限清晰后行創(chuàng)面皮瓣修復(fù)及跟腱重建修復(fù)。分期治療策略優(yōu)點(diǎn)：⑴VSD能不斷排出壞死及液化組織，減少創(chuàng)面死腔形成，避免創(chuàng)面感染，并臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)缺血壞死進(jìn)程，為創(chuàng)面閉合提供良好軟組織條件[9-11]，本組病例無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染不愈合；⑵外露的跟腱及跟骨得到VSD的密閉保護(hù)，避免了跟腱及骨組織外露所致的壞死；⑶一期修復(fù)往往需要擴(kuò)大清創(chuàng)，為避免挫傷皮膚進(jìn)行性壞死，皮瓣切取損傷大。而經(jīng)過(guò)VSD分期治療后皮膚壞死界限清晰后部分挫傷皮膚得以存活保留，從而減少了皮瓣供區(qū)的切取面積。

一期清創(chuàng)時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是：在非止血帶下行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)污物及嚴(yán)重挫傷無(wú)血運(yùn)皮膚軟組織，皮膚挫傷但尚有血運(yùn)、有存活可能的皮膚軟組織可予以保留，足跟部挫裂皮膚盡可能一期低張力縫合，建議選用5/0美容針線縫合；對(duì)于有軟組織相連的軟骨片清創(chuàng)后予3/0可吸收線與周?chē)枪悄たp合固定；術(shù)中創(chuàng)面選用稀釋碘伏及生理鹽水交替沖洗，不用雙氧水沖洗創(chuàng)面避免雙氧水強(qiáng)氧化作用進(jìn)一步損傷挫傷的皮膚軟組織。單次VSD治療時(shí)間我們根據(jù)VSD吸引通暢情況及創(chuàng)面周?chē)[以及患者一般狀況決定，如VSD持續(xù)吸引通暢且創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)明顯紅腫加重且持續(xù)腫脹減輕，患者無(wú)發(fā)熱不適，我們一般單次持續(xù)吸引7～10 d，后拆除VSD敷料，反之則繼續(xù)行擴(kuò)創(chuàng)及VSD治療。

跟腱修復(fù)重建是足跟部輪輻傷治療中較為重要的一環(huán)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，兒童跟腱2.5 cm以內(nèi)的缺損可以通過(guò)跖屈踝關(guān)節(jié)，牽拉跟腱斷端至跟骨結(jié)節(jié)處完成止點(diǎn)重建；當(dāng)缺損大于2.5 cm時(shí)，跟腱很難通過(guò)踝關(guān)節(jié)跖屈牽拉至跟骨結(jié)節(jié)缺損處[12]，如果跟腱缺損大于2.5 cm可行腓腸肌腱腹交界V-Y延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者在成人尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)腓腸肌V-Y推進(jìn)延長(zhǎng)術(shù)能修復(fù)9.0 cm長(zhǎng)跟腱缺損[13]。但也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為腓腸肌向下延長(zhǎng)推移6.0 cm以上后將影響重建跟腱的生物力學(xué)強(qiáng)度[14]。

跟腱修復(fù)術(shù)后功能康復(fù)：傳統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃為踝關(guān)節(jié)跖屈位、屈膝長(zhǎng)腿石膏托固定4～6周后開(kāi)始康復(fù)功能訓(xùn)練。Jielile等[15]對(duì)135例兔模型進(jìn)行分析，早期活動(dòng)可促進(jìn)半乳糖激酶、原肌球蛋白等生物學(xué)標(biāo)記的表達(dá)，且術(shù)后長(zhǎng)期制動(dòng)不利于膠原的合成及成熟，影響跟腱的力學(xué)強(qiáng)度，從而增加跟腱再斷裂率。短腿石膏固定使患者可以早期屈伸膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，使跟腱斷端保持一定張力性機(jī)械刺激，且短腿石膏固定較長(zhǎng)腿石膏固定明顯提高患者術(shù)后舒適滿意度，本組跟腱斷裂患者術(shù)后均行短腿石膏固定4周后開(kāi)始漸進(jìn)式的踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能訓(xùn)練及逐步負(fù)重訓(xùn)練。

綜上，應(yīng)用分期治療策略治療兒童足跟部輪輻傷，可降低術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，患肢功能恢復(fù)療效滿意，但是臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分患兒足跟部局部瘢痕增生較明顯，影響美觀，嚴(yán)重者后期可能會(huì)影響患肢功能，術(shù)后瘢痕增生是有待進(jìn)一步解決的課題。