甘明玉，張翔

(1.華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心)

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的提出，實(shí)現(xiàn)了以治病為中心到治未病理念的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)的戰(zhàn)略地位顯著提升[1]?！吨嗅t(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中明確表明，人民群眾多層次和多樣化的健康需求，需要在基本醫(yī)療制度中發(fā)揮中醫(yī)藥特色作用[2]。目前，我國(guó)中醫(yī)藥總量仍然不足，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中醫(yī)藥服務(wù)的主要提供者，其衛(wèi)生資源配置效率對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的質(zhì)量和效率產(chǎn)生重要影響。本文運(yùn)用DEA和SFA分析方法對(duì)橫截面時(shí)間點(diǎn)2018年和時(shí)間序列2009—2018年中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置的技術(shù)效率和成本效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并分析成本效率影響因素，為中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的優(yōu)化以及中醫(yī)藥資源的投入和配置規(guī)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于2010～2019年《中國(guó)中醫(yī)藥年鑒》、2010～2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》、2018～2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，收集中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥費(fèi)用，診療人次，平均住院日，病床使用率，機(jī)構(gòu)數(shù)，床位數(shù)，衛(wèi)技人員數(shù)作為候選指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA分析方法

DEA分析方法[3](數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法)是基于生產(chǎn)前沿理論的非參數(shù)方法，適用于多投入和多產(chǎn)出的效率測(cè)算。本文使用的VRS模型(The Variable Returns to Scale Model)是Fare, Grosskopf和Lovell于1994設(shè)計(jì)的，基于規(guī)模報(bào)酬改變的前提下，從產(chǎn)出的角度對(duì)技術(shù)效率和規(guī)模效率進(jìn)行了測(cè)算。若技術(shù)效率為1，則DEA有效；若DEA不為1，則技術(shù)效率無(wú)效[4]。具體模型如下：

maxφ,λφ,

St -φyj+Yλ≥0,

xj-Xλ≥0,

N1′λ=1

λ≥0

N個(gè)決策單元中每個(gè)決策單元有A個(gè)投入和B個(gè)產(chǎn)出的數(shù)據(jù)。xj和yj分別表示第j個(gè)決策單元的投入和產(chǎn)出，X為A×N的投入矩陣，Y為B×N的產(chǎn)出矩陣，N1是N×1的矩陣。

1.2.2 SFA分析方法

SFA分析方法(隨機(jī)前沿分析方法)[5]是一種基于生產(chǎn)前沿面生產(chǎn)理論的參數(shù)方法，適用于多投入單產(chǎn)出的效率測(cè)算，本文使用的是柯布-道格拉斯成本邊界函數(shù)對(duì)成本效率進(jìn)行測(cè)算。

LnC =β0+ β1lnQ+ β2lnW + (V+ U)

其中C是成本，Q是產(chǎn)出，W是投入，V是隨機(jī)誤差，服從正態(tài)分布，U是效率殘差，服從半正態(tài)分布。運(yùn)用DEA分析方法進(jìn)行配置效率分析。

1.3 指標(biāo)選取

本文的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)類醫(yī)院(包括中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)院)、中醫(yī)類門診部、中醫(yī)類診所?；贒EA分析方法數(shù)量性、獨(dú)立性、穩(wěn)定性、可得性等相關(guān)要求[6]，投入指標(biāo)包括中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)包括中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次，病床使用率，平均住院日。基于SFA分析方法和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置相應(yīng)特點(diǎn)，將中醫(yī)藥費(fèi)用作為成本指標(biāo)，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次，平均住院日，病床使用率為產(chǎn)出指標(biāo)，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)，床位數(shù)，衛(wèi)技人員數(shù)為投入指標(biāo)，具體如表1所示。

表1 DEA方法和SFA方法的指標(biāo)選取

2 結(jié)果

2.1 2018年中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置技術(shù)效率分析

2.1.1 2018年各省市自治區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置技術(shù)效率分析

圖1 全國(guó)三十個(gè)省市自治區(qū)綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率

綜合技術(shù)效率可拆分為純技術(shù)效率和規(guī)模效率且等于兩者乘積[7]。2018年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均衛(wèi)生資源配置效率為44.7%，距離DEA有效還有55.3%的改善空間。全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)中(不含西藏及港澳臺(tái)地區(qū))，僅有5個(gè)DEA有效(即綜合技術(shù)效率值為1)，包括上海，天津，海南，青海，寧夏，占比約16.67%。全國(guó)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均純技術(shù)效率為0.955，說(shuō)明大多數(shù)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和管理水平較高[8]；平均規(guī)模效率僅為0.461，且超過(guò)80%的省市自治區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞減，具體如圖1和表2所示，圖中豎線為效率平均值。

表2 2018年各省市自治區(qū)規(guī)模報(bào)酬變化情況

2.1.2 2018年各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置技術(shù)效率分析

總體將從華北、華東、華南、東北、華中、西南、西北七個(gè)地區(qū)進(jìn)行分析。從七個(gè)地區(qū)綜合來(lái)看，華北地區(qū)、華東地區(qū)、華南地區(qū)技術(shù)效率較高，技術(shù)效率均大于0.90，且華南地區(qū)的綜合技術(shù)效率為1.000，即DEA有效。除華南地區(qū)外，華北地區(qū)和華東地區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞減。西南地區(qū)和西北地區(qū)的技術(shù)效率相對(duì)較低，兩者平均技術(shù)效率為0.765，西南地區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞減，西北地區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞增；東北地區(qū)和華中地區(qū)的技術(shù)效率均低于0.60，其中東北地區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞增，華中地區(qū)規(guī)模報(bào)酬遞減。

表3 各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)效率

2.2 2009-2018年中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率分析

十年間技術(shù)效率平均值為0.969，其中54.5%的年份實(shí)現(xiàn)了DEA有效，平均成本效率為0.997，所有年份的成本效率為高效。自2013年開始，規(guī)模效率呈下降的趨勢(shì)，規(guī)模報(bào)酬遞減。如圖2所示，技術(shù)效率隨時(shí)間效率呈遞減趨勢(shì)，成本效率隨時(shí)間序列呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。

表4 2009年-2018年中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率分析

圖2 2009年-2018年成本效率和綜合技術(shù)效率變化情況

2.3 成本效率影響因素分析

最大似然比LR值的p值>0.05，表明本文采取的SFA成本函數(shù)在總體上有意義。如表4所示，診療人次，機(jī)構(gòu)數(shù)，衛(wèi)技人員數(shù)的增加對(duì)提升成本效率有正面影響；平均住院日，病床使用率，床位數(shù)的增加對(duì)提升成本效率有負(fù)面影響。本研究中，僅有平均住院日，病床使用率，衛(wèi)技人員數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本效率影響因素分析

3 討論與建議

3.1 中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模冗余是各省市自治區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合技術(shù)效率低下主要原因

從本文數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，各省市自治區(qū)的平均技術(shù)效率為0.955，平均規(guī)模效率僅有0.461，可見(jiàn)技術(shù)效率的改善實(shí)際上不僅是中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和技術(shù)水平提高的問(wèn)題，而更應(yīng)關(guān)注中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模改善。實(shí)現(xiàn)DEA有效的地區(qū)為上海，天津，海南，青海，寧夏。上述五個(gè)省市自治區(qū)在中醫(yī)醫(yī)療資源投入、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、所處地理位置、人口分布等方面存在較大差異性，然而在差異化的中醫(yī)藥資源投入下能實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)鼐用裰嗅t(yī)衛(wèi)生服務(wù)需求的規(guī)模相適應(yīng)。然而，目前大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)療資源配置投入與產(chǎn)出方面不能相適配，規(guī)模報(bào)酬遞減，存在冗余現(xiàn)象。就拿床位數(shù)規(guī)模而言，《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》就明確將綜合醫(yī)院的床位數(shù)劃分為六個(gè)級(jí)別，其中最高級(jí)別床位數(shù)處于1200-1500張的區(qū)間[9]。但就目前實(shí)際情況而言，超過(guò)2000張床位的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并不少見(jiàn)。在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，醫(yī)院的規(guī)模和等級(jí)成為了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的代名詞[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高自身競(jìng)爭(zhēng)力和追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，進(jìn)行大規(guī)模管理已成為一種趨勢(shì)。然而，醫(yī)院大規(guī)模擴(kuò)張一方面可能會(huì)將擴(kuò)張成本以過(guò)度醫(yī)療的形式轉(zhuǎn)接給患者[11，12]，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和成本效率的降低；另一方面，大型中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虹吸效應(yīng)可能使基層中醫(yī)門診的發(fā)展受阻，不利于分級(jí)診療。

在人民健康素養(yǎng)高層次和健康需求多樣化的今天，建議中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展不應(yīng)專注于規(guī)模的擴(kuò)大，更應(yīng)該發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)在預(yù)防、保健、康復(fù)、優(yōu)勢(shì)病種方面的優(yōu)勢(shì)與獨(dú)特作用，加強(qiáng)中醫(yī)基層人才隊(duì)伍、民族中醫(yī)藥人才隊(duì)伍、高層次人才隊(duì)伍培養(yǎng)[13]，創(chuàng)造中醫(yī)就業(yè)崗位，促進(jìn)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合和創(chuàng)新，促進(jìn)中醫(yī)適宜技術(shù)在居民日常預(yù)防保健中的運(yùn)用，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和中醫(yī)的融合，提高人民群眾對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可度、信任度、滿意度[14]。

3.2 中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率隨地區(qū)空間分布差異顯著

從技術(shù)效率上大致將地區(qū)劃分為三個(gè)層次：一是華南、華東、華北地區(qū)(>0.90)；二是西南、西北地區(qū)(>0.60)，三是華中地區(qū)，東北地區(qū)(<0.60)。由此可見(jiàn)，技術(shù)效率在空間分布上從東部沿海地區(qū)、西部地區(qū)、中部地區(qū)逐級(jí)遞減。我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)展優(yōu)勢(shì)將會(huì)轉(zhuǎn)化為資源聚集性優(yōu)勢(shì)，因此衛(wèi)生資源分布也呈現(xiàn)區(qū)域配置不平衡的特征。從某種程度上，珠江三角洲地區(qū)、京津冀地區(qū)和長(zhǎng)江三角洲地區(qū)(即東部沿海地區(qū))是我國(guó)衛(wèi)生資源最集中地區(qū)，相對(duì)來(lái)說(shuō)其中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率較高。西南地區(qū)和西北地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源投入相對(duì)較低，但人民群眾對(duì)民族傳統(tǒng)的中醫(yī)治療接受程度很高(如壯醫(yī)、蒙醫(yī)、藏醫(yī))，相比中部地區(qū)，中醫(yī)藥衛(wèi)生資源能得到更充分利用。

建議各地區(qū)應(yīng)采取精準(zhǔn)有效措施，促進(jìn)衛(wèi)生資源配置與規(guī)模相適應(yīng)。華中地區(qū)和西南地區(qū)的純技術(shù)效率較低，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理，提高技術(shù)水平；東部沿海地區(qū)中，華北和華東地區(qū)的規(guī)模報(bào)酬是遞減的，即有部分投入是冗余的，而東北地區(qū)和西北地區(qū)的規(guī)模報(bào)酬是遞增的，需增加中醫(yī)藥衛(wèi)生資源的投入實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的配置，可實(shí)現(xiàn)區(qū)域間衛(wèi)生資源的協(xié)調(diào)配置，將地區(qū)衛(wèi)生資源冗余的部分進(jìn)行優(yōu)化轉(zhuǎn)移。

3.3 十年間中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率隨時(shí)間序列呈規(guī)律性變化

十年間技術(shù)效率呈下降趨勢(shì)，成本效率呈上升趨勢(shì)。技術(shù)效率的下降主要由規(guī)模效率遞減引起，這與中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)?；瘮U(kuò)張趨勢(shì)密切相關(guān)。本研究中，成本效率主要受到中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員數(shù)、平均住院日、病床使用率的影響，成本效率的上升趨勢(shì)與我國(guó)中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展和衛(wèi)生政策密切相關(guān)。《中國(guó)中醫(yī)藥年鑒》顯示，10年間中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員大幅增加，人數(shù)由54.1萬(wàn)增長(zhǎng)至112.4萬(wàn)人，中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院天數(shù)由10.51天下降至9.61天，病床使用率由77.20%上升至83.76%。在控制住院天數(shù)和提高病床使用率方面，配套有相應(yīng)的衛(wèi)生政策出臺(tái)。自2011年起，衛(wèi)生部對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日作出了明確規(guī)定不得超過(guò)12天；2016年，衛(wèi)計(jì)委從臨床路徑上為單病種平均住院日提供了參考值；2017 年，國(guó)務(wù)院確定開展DRGs付費(fèi)試點(diǎn)并于2019年在全國(guó)30余個(gè)城市試點(diǎn)推行。各中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革，強(qiáng)化控制成本的意識(shí)，從臨床路徑上縮短住院天數(shù)和提高病床使用率，將提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量成為醫(yī)院精細(xì)化管理的又一重點(diǎn)項(xiàng)目[15]。