何明恒 厲銀平 魏光 王子君 彭清臻

作者單位：432000 湖北 孝感，武漢科技大學附屬孝感市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

甲狀腺癌并氣道狹窄臨床雖不常見，但屬于急危重癥，若處理不及時可能出現(xiàn)窒息而危及生命，生存期明顯縮短，多數(shù)預后不良[1]，如何快速解除窒息風險并序貫治療是治療的難點，現(xiàn)報告一例通過125I粒子植入聯(lián)合氣道支架置入術(shù)治療甲狀腺癌并氣道狹窄的患者，以期為臨床醫(yī)生提供治療經(jīng)驗。

病例資料

患者女，79歲，于2019年05月16日因“進行性呼吸困難3月，加重1天”在我急診就診，行胸部CT示甲狀腺腫大伴氣管狹窄(圖A)，以“甲狀腺腫物并氣管狹窄”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈范嗄辏朐翰轶w：體溫36.5℃，脈搏124次/分，呼吸33次/分，血壓165/95 mmHg，SPO287%，神志清楚，精神差，端坐呼吸，平車推入病房，口唇輕度紫紺，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺Ⅲ°腫大，左側(cè)明顯，質(zhì)中，與周圍組織界限欠清，氣管頸段稍右偏，頸靜脈無怒張，氣管中下段可聞及明顯吸氣相喉鳴音伴吸氣延長，雙側(cè)中下肺未聞及明顯干濕性啰音，心率124次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。入院后完善相關(guān)檢查:血氣分析示：PH 7.38；二氧化碳分壓 40.00 mmHg；氧分壓 55.00 mmHg；降鈣素原 0.55ng/mL；甲狀腺功能三項無異常；心臟彩超：左室舒張功能減低；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)彩超未見腫大淋巴結(jié)；2019年05月20日咽喉部及胸部增強CT示甲狀腺增大，左側(cè)明顯，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織界限欠清，內(nèi)可見不均勻強化區(qū)及片狀低密度不強化區(qū)，氣管局部受壓變窄稍右移(圖B-C)，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。入院后經(jīng)無創(chuàng)機械通氣、氣道霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療后，癥狀有所改善。邀請院內(nèi)相關(guān)科室大會診，結(jié)合影像學表現(xiàn)，考慮甲狀腺所致氣管外壓性狹窄，患者高齡同時合并基礎(chǔ)疾病，麻醉、氣管插管及外科手術(shù)風險極高，擬先行氣道支架植入術(shù)改善患者癥狀，再進一步完善甲狀腺細針穿刺活檢明確甲狀腺占位病理類型。于2019年05月23日在全麻喉罩下行氣管鏡檢查，氣管壁黏膜光整，未見新生物，可見氣管中段外壓性狹窄，長度約3.5 cm,下段距隆突約5.5 cm，上段距聲門約4.5 cm，于氣管中段植入金屬覆膜氣管支架(支架規(guī)格為1.6 cm×4.0 cm)(圖D)，術(shù)后患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽咳痰。2019年05月24日行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查及活檢術(shù)，術(shù)后病檢提示甲狀腺乳頭狀癌(圖E)。進一步完善顱腦磁共振平掃+增強掃描，提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小軟化灶；全腹部+盆腔CT無異常，骨掃描提示未見骨質(zhì)核素的異常濃聚。綜合上述檢查考慮診斷：甲狀腺乳頭狀癌 Ⅲ期(T3N0M0)，患者高齡且合并高血壓病，存在較高全麻風險，建議在患者家屬知曉麻醉及術(shù)中風險情況下行手術(shù)治療，家屬因顧及患者高齡，無手術(shù)意愿，要求保守治療，遂于2019年05月31日在CT引導下行125I粒子植入術(shù)(圖F)，共植入粒子40粒(由北京原子高科核技術(shù)應用股份有限公司提供，放射性活度為18.5MBq/枚，總放射性活度為740MBq)。2019年06月04日復查無痛氣管鏡，可見氣道支架位置良好，表面覆蓋少許肉芽組織及少許黏液分泌物，予以吸引清除。2019年06月18日在全麻喉罩下行氣管鏡檢查，可見支架位置良好，表面覆蓋少許肉芽組織及少許黏液分泌物，予以吸引清除后，取出氣道支架。2019年08月01日我院門診復查頸部CT平掃+三維重建提示氣管通暢，甲狀腺體積較前縮小(圖G-H)，甲狀腺功能無異常，2019年11月15日再次復查頸部CT+三維重建提示氣道通暢，甲狀腺體積較前明顯縮小(圖I-J)，甲狀腺功能無異常，2020年11月09日再次復查頸部CT平掃提示甲狀腺體積較前片(2019年11月15日)縮小(圖K)，查甲狀腺功能無異常，患者偶有咳嗽及少許咳痰，無呼吸困難。

圖1 圖A：2019年5月16日胸部CT(橫斷面)見甲狀腺腫大(甲狀腺最大截面5.53 cm×5.46 cm)伴氣管明顯狹窄(最狹窄處氣管內(nèi)徑0.33 cm×0.45 cm)。圖B-C：2019年5月20日頸部增強CT，圖B(橫斷面)提示甲狀腺增大(甲狀腺最大截面5.48 cm×5.36 cm)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見不均勻強化區(qū)，氣管中段明顯狹窄；圖C(冠狀面)示左側(cè)甲狀腺明顯腫大(左側(cè)甲狀腺最大截面3.84 cm×3.76 cm)，氣管中段狹窄長度3.50 cm，最狹窄處氣管左右徑0.33cm。圖D：2019年5月23日氣道支架植入術(shù)后。圖E：甲狀腺細針穿刺活檢提示甲狀腺乳頭狀癌 HE×400。圖F：2019-05-31甲狀腺125I粒子植入術(shù)后。圖G-H：2019年8月1日頸部CT平掃+三維重建，圖G(橫斷面)示甲狀腺體積較前縮小(甲狀腺最大截面5.24 cm×4.57 cm)，氣管通暢(原最狹窄處氣管內(nèi)徑擴大至0.90 cm×1.35 cm)；圖H(矢狀面)示甲狀腺最大截面4.15 cm×2.9 cm，氣管通暢，最狹窄處前后徑1.20 cm。圖I-J：2019年11月15日頸部CT平掃+三維重建，圖I(橫斷面)提示甲狀腺體積較前明顯縮小(甲狀腺最大截面3.73cm×2.82 cm)，氣管通暢(原最狹窄處內(nèi)徑擴大至1.10 cm×1.45 cm)；圖J(冠狀面)示左側(cè)甲狀腺體積較前縮小(左側(cè)甲狀腺最大截面2.95 cm×2.41 cm)，氣管最狹窄處左右徑1.63 cm。圖K：2020年11月9日頸部CT平掃(橫斷面)提示甲狀腺體積較前縮小(甲狀腺最大截面2.13 cm×2.26 cm)，氣管通暢(原最狹窄處內(nèi)徑1.42 cm×1.65 cm)。

討 論

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌占所有病理類型的85%～90%[2]，甲狀腺癌可局部壓迫導致氣管狹窄，目前甲狀腺癌的治療方式主要有外科手術(shù)治療、放射性核素治療、內(nèi)分泌治療、體外放射治療及分子靶向治療等。125I粒子是一種低能量放射線粒子，半衰期為59.4天～60.2天，照射半徑為15 mm～20 mm，有效照射時間達200天，可通過釋放γ射線破壞腫瘤細胞的DNA，使腫瘤細胞喪失增殖能力[3]，已成為治療多種惡性腫瘤的有效方法。已有研究表明125I粒子在治療分化型甲狀腺癌方面取得較好的臨床效果[4]。

氣道狹窄依據(jù)其病因分為良性氣道狹窄和惡性氣道狹窄，依據(jù)狹窄發(fā)生的部位分為中心氣道狹窄和周圍氣道狹窄，F(xiàn)reitag等人[5]將中心氣道狹窄分為結(jié)構(gòu)性狹窄(腔內(nèi)生長、外部壓迫、扭曲變形、瘢痕收縮)和動力性狹窄(氣道軟化、氣道膜部向內(nèi)突出)。嚴重的中心惡性氣道狹窄是臨床急危重癥，臨床上處理較為棘手，過去常使用外科手術(shù)方式，隨著呼吸介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療已成為主要方法，包括氣道支架置入術(shù)、熱消融、冷消融、球囊擴張、光動力、腔內(nèi)放射治療等，治療方式的選擇取決于氣道狹窄的類型。氣道支架置入術(shù)是緩解氣道狹窄的有效方法[6]，目前臨床上最常使用的支架類型為硅酮支架及金屬支架，我國臨床上使用金屬支架最常見，但置入時間過長易導致肉芽組織形成而嵌入黏膜組織中，取出困難，金屬覆膜支架雖解決了部分問題，但仍不能解決肉芽組織增生[7]，關(guān)于氣管支架置入后多長時間取出尚無統(tǒng)一標準，王洪武等[8]認為若金屬支架出現(xiàn)斷裂、金屬疲勞、嚴重移位、肉芽組織過度增生或任務已完成，一般3～4個月內(nèi)應將支架取出。甲狀腺癌所致氣道狹窄可分為氣道壓迫導致的外壓性狹窄和侵犯氣管壁引起的腔內(nèi)狹窄，其處理原則及預后有所區(qū)別，故應充分評估狹窄類型及是否存在氣管受侵。通過不同的治療方式，縮小甲狀腺癌組織減輕或消除對其氣管的壓迫或侵犯是主要方式，但在此之前常需解決氣道狹窄所帶來的窒息風險。研究發(fā)現(xiàn)[9]，氣道支架置入術(shù)是治療甲狀腺腫物所致氣道狹窄的有效方法，可快速解除氣道阻塞，其中氣道外壓型狹窄患者在無法立即去除病因的情況下，多選用氣道支架置入術(shù)，依據(jù)狹窄的部位、程度，選擇不同規(guī)格支架，通過支撐氣道壁擴張氣道起到改善通氣的作用。甲狀腺癌一旦侵犯氣管壁引起腔內(nèi)狹窄，臨床處理則相當困難，預后不佳，置入單純氣管支架并不能阻止腫瘤組織對氣管的破壞，可因腫瘤生長導致再狹窄，近年來研究發(fā)現(xiàn)[10]，125I粒子支架不僅可迅速緩解呼吸困難癥狀，其靶向性高，可有效抑制腫瘤生長，減少氣管再狹窄的發(fā)生率，延長患者生存期。

本例患者結(jié)合CT影像學檢查及氣管鏡下表現(xiàn)，考慮氣管外壓性狹窄，采用金屬覆膜支架置入術(shù)解除了患者瀕臨窒息的高危狀態(tài)，術(shù)后癥狀明顯改善，使患者獲得后續(xù)進一步治療的機會，術(shù)后26天復查氣管鏡可見患者氣管通暢，呼吸困難癥狀改善(此時已采取甲狀腺癌125I粒子植入術(shù)局部治療)，短期金屬支架置入已取得明顯效果，長期留置可能出現(xiàn)肉芽組織過度增生導致取出困難，此時已無必要繼續(xù)留置支架，應及時取出支架，后多次隨訪復查未見氣道再狹窄發(fā)生。在取出氣管支架之前應采取治療措施，縮小甲狀腺腫塊減輕對氣管的持續(xù)性壓迫，超聲引導下甲狀腺穿刺活檢進一步明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌后，因患者高齡且合并有高血壓病病史，麻醉風險、氣管插管及手術(shù)風險較高，家屬顧及患者高齡無手術(shù)治療意愿，而125I粒子可在甲狀腺局部以持續(xù)性低劑量射線殺傷腫瘤細胞，術(shù)后恢復快，創(chuàng)傷小，故選擇125I粒子植入治療甲狀腺癌成為當前短期內(nèi)縮小的最佳治療方案，后經(jīng)復查多次復查隨訪提示甲狀腺腫塊逐漸縮小，氣道受壓明顯改善，隨訪至今患者無呼吸困難，多次復查甲狀腺功能無異常，由于125I粒子存在一定的半衰期，甲狀腺癌組織可能再次增大，后期需嚴格門診復診監(jiān)測甲狀腺腫塊大小及甲狀腺功能。

總之針對高齡，合并基礎(chǔ)疾病及存在麻醉風險等，未行或不能行手術(shù)治療的甲狀腺癌合并氣道狹窄患者，通過氣道支架短期置入降低窒息風險后，續(xù)貫甲狀腺125I粒子植入治療縮小腫塊，能有效改善氣道受壓所致的致命性呼吸困難，改善了患者生存質(zhì)量并延長患者的生存期。