——王海和 簡 鋼 雷 攀

2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，確定了567 個縣(市、區(qū))為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣。基于不同地區(qū)、不同縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的差異，以及醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)及服務(wù)能力、政府投入的差異，實施過程中各種因素影響，以個案方式開展回顧性調(diào)研具有必要性，以國家頂層設(shè)計方案內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，查找實施中存在的問題和短板，為實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)提供建設(shè)性意見。

1 背景

調(diào)研人員受轄區(qū)某縣委、縣政府委托，要求就縣醫(yī)共體試點改革運行1年來的實際情況開展調(diào)研，客觀反映實際運行中存在的問題，并提供改革思路。該縣域緊密型醫(yī)共體于2019年6月掛牌，屬國家567 個試點縣之一，人口41.8萬人，縣域內(nèi)擁有4家二級醫(yī)療機構(gòu)和1所疾控中心，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17家、村衛(wèi)生室244個。按照“全面托管、逐步推進(jìn)、資源共享、提升服務(wù)”的方案，組建了以縣人民醫(yī)院為總院，縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣精神病醫(yī)院、縣疾控中心為依托，17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院的“1+4+N”縣域緊密型醫(yī)共體。

2 調(diào)研方式

調(diào)研提綱主要圍繞緊密型醫(yī)共體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、人力資源配置、醫(yī)療資源整合、分級診療、信息化建設(shè)、費用支付控制、薪酬制度改革[1]等幾個維度進(jìn)行設(shè)計，實地走訪了醫(yī)共體各成員單位，調(diào)查樣本覆蓋縣人民醫(yī)院(總院)、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣精神病醫(yī)院、縣疾控中心以及17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣衛(wèi)健局信息規(guī)劃統(tǒng)計部門等，調(diào)研人員利用統(tǒng)計表訪談法、主題框架法分析定量和定性資料。

3 存在問題

3.1 人力資源配置不足

醫(yī)共體內(nèi)4家二級醫(yī)療機構(gòu)與17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及1所疾控中心的人員配置情況如表1所示?？h、鄉(xiāng)兩級機構(gòu)均呈現(xiàn)人力資源配置不足窘?jīng)r，不僅影響基本醫(yī)療服務(wù)能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的發(fā)揮，也為醫(yī)共體內(nèi)部治理體制埋下了隱患。

表1 醫(yī)共體內(nèi)部人力資源配置統(tǒng)計表

3.2 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)尚未理順

依照縣政府出臺的緊密型醫(yī)共體設(shè)計方案，需要設(shè)置辦事機構(gòu)，組建“一辦六部”，即醫(yī)共體辦公室、人力資源部、規(guī)劃財務(wù)部、醫(yī)務(wù)質(zhì)控部、護理院感部、藥械管理部、信息管理部，對醫(yī)共體業(yè)務(wù)進(jìn)行同質(zhì)化管理，需要門類更加齊全的管理人員充實到各類管理部門。作為牽頭單位的縣人民醫(yī)院年平均門診量42.6萬人次，年平均住院人次4.2萬人次，各部門管理人員已捉襟見肘，“一辦六部”的專職人員至今未落實。

3.3 缺乏與緊密型醫(yī)共體相應(yīng)的內(nèi)部薪酬制度改革方案

目前，醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)算管理，形式主要為機構(gòu)預(yù)算，即參照轄區(qū)人口參保費用與既往醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保收入測算出醫(yī)療機構(gòu)下年度醫(yī)保支出預(yù)算，超支部分由醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)，實行總額控制。近年來，縣醫(yī)保資金均穿底，10月份以后尤為明顯，存在醫(yī)院間對收治住院患者推諉現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間也沒有統(tǒng)一的績效分配方案，各行其是，不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間收入差距也較大[2]，編制內(nèi)員工與編制外的員工普遍存在同工不同酬問題；各醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度各不相同，缺乏合理的薪酬制度激勵機制。

3.4 優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源不足且分布不均衡

醫(yī)共體優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在3家醫(yī)療機構(gòu)，而鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村普遍呈現(xiàn)不足(見表2)。縣域內(nèi)康復(fù)科、老年科，婦科、精神衛(wèi)生科、皮膚科、耳鼻喉科配置相對短缺。

表2 某縣醫(yī)共體重點?？品植记闆r一覽表

3.5 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診有待完善

2019年全縣17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計上轉(zhuǎn)縣級醫(yī)療機構(gòu)3 785人次，縣級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 039人次。從數(shù)據(jù)看，下轉(zhuǎn)人次僅占上轉(zhuǎn)人次的27.5%，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式動力明顯不足。其原因除與患者就醫(yī)意愿有關(guān)外，還包括醫(yī)療機構(gòu)間缺乏協(xié)作和激勵機制。

3.6 基層手術(shù)能力趨于弱化，病種收治能力不強

如表3所示，近兩年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)能力普遍不強，能夠開展的手術(shù)病種僅有疝氣修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位等。另外，外科、婦產(chǎn)科、麻醉專業(yè)人員及手術(shù)?？谱o士嚴(yán)重不足。

表3 某縣醫(yī)共體近兩年手術(shù)臺次與病種服務(wù)能力一覽表

3.7 內(nèi)部信息化缺乏全面互通，難以實現(xiàn)信息資源共享

醫(yī)共體運行以來，成員間以電子病歷為核心的基本醫(yī)療服務(wù)信息化平臺尚未搭建和實現(xiàn)互通共享。例如，縣級各醫(yī)療機構(gòu)之間所使用的電子病歷均為不同公司提供的電子病歷軟件，難以實現(xiàn)信息共享，導(dǎo)致醫(yī)共體病案首頁信息難以采集，內(nèi)部病案質(zhì)控?zé)o法有效開展。此外，諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚無LIS、PACS系統(tǒng)，缺乏信息化建設(shè)總體方案?？h級二級醫(yī)療機構(gòu)各自與17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立了遠(yuǎn)程診斷，相互競爭，造成信息孤島，難以互通共享。

3.8 公共衛(wèi)生應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施和檢測能力有待加強，急診急救體系缺乏硬件支撐

2020年的突發(fā)新冠肺炎疫情暴露出，全縣符合傳染病防控要求的發(fā)熱門診數(shù)量偏少，難以達(dá)到隔離及防護要求，核酸檢測能力明顯不足等。急診急救體系建設(shè)方面主要存在急救設(shè)備配置不足，甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏基本搶救設(shè)備設(shè)施等。

4 結(jié)果

醫(yī)共體初具形式，但尚處于起步階段，目前還缺乏統(tǒng)一的人事、績效分配、醫(yī)?？刭M等配套實施方案。醫(yī)共體內(nèi)部治理體制尚未理順，成員單位之間缺乏緊密聯(lián)系和協(xié)作，縣鄉(xiāng)兩級機構(gòu)間的技術(shù)人員缺乏流動，基層的服務(wù)能力和質(zhì)量有待提升，信息化壁壘亟待破除，醫(yī)防融合并促進(jìn)以大健康為中心的服務(wù)模式尚未形成。此外，衛(wèi)生主管部門與醫(yī)共體之間“管”與“辦”尚未實現(xiàn)真正意義上的分離，構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)的新秩序還需醫(yī)保支付方式的深入推進(jìn)。

5 分析與討論

分析調(diào)研情況認(rèn)為，三個難點是制約醫(yī)共體改革推進(jìn)的關(guān)鍵。其中“管”與“辦”未分離是制約醫(yī)共體試點改革的首要原因。長期以來，縣衛(wèi)健局擁有“人、財、物”決策權(quán)，不愿放權(quán)給醫(yī)共體牽頭單位，主要是擔(dān)心固有直管模式打破所帶來的未知風(fēng)險，由此加劇了內(nèi)部治理機制改革推進(jìn)的難度。其次是缺乏合理的內(nèi)部人事薪酬制度，這是制約改革的另一難點。原因在于內(nèi)部成員單位之間尚未形成真正的利益共同體，市場競爭、利益追逐關(guān)系尚存，而競爭取勝的關(guān)鍵又在于優(yōu)勢醫(yī)療資源(人才、技術(shù)、設(shè)備、服務(wù))，其結(jié)局造成優(yōu)勢醫(yī)療資源難以下沉，雙向轉(zhuǎn)診缺乏動力，基層能力趨于弱化。三是醫(yī)保支付方式與配套政策改革尚未推進(jìn)，難以引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型和實現(xiàn)基金結(jié)余。該縣醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理方式多年未變，即參照既往年度醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保收入和轄區(qū)參?？傎M用實行機構(gòu)預(yù)算、年度總額控制、超支自付。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保主管部門缺乏醫(yī)保管理專業(yè)人員(非專業(yè)人員轉(zhuǎn)崗居多)，且信息化水平滯后。無論是按照疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費或按病種分值(DIP)付費，醫(yī)保支付方式改革均需要信息化建設(shè)的支撐，以上因素制約著醫(yī)保支付方式與配套政策改革的推進(jìn)。當(dāng)下，各地醫(yī)共體建設(shè)如雨后春筍，但總體來看，均是以縣域醫(yī)療機構(gòu)從分散型轉(zhuǎn)向集團化，以提升基層服務(wù)能力為重點，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，形成架構(gòu)共同體、管理共同體、利益共同體、服務(wù)共同體、發(fā)展共同體、責(zé)任共同體。但醫(yī)共體組建之后，仍需要徹底解決“管”“辦”分開，內(nèi)部人事薪酬制度重構(gòu)、醫(yī)保支付政策改革，即利用“醫(yī)保資金結(jié)余”來倒逼醫(yī)共體內(nèi)部服務(wù)供給行為的改變[3]，從而實現(xiàn)改革的最終目標(biāo)。

5.1 解決“管”“辦”分開，有利于放權(quán)給醫(yī)共體實現(xiàn)自我管理

需要理順醫(yī)共體管委會(政府部門)、理事會(醫(yī)療集團)、總院與分院的責(zé)、權(quán)，治理機制層面，必須徹底實現(xiàn)“管”與“辦”的分開，各司其職，在人事、經(jīng)營、內(nèi)部績效管理方面充分放權(quán)給醫(yī)共體進(jìn)行自我管理。內(nèi)部治理機構(gòu)的設(shè)置應(yīng)充分兼顧內(nèi)部成員單位在功能方面的特殊性、差異化，按需設(shè)置管理部門，使總院與分院之間的關(guān)系由競爭走向合作、由圈地走向共贏、由碎片化走向整體性，形成一體化的醫(yī)院管理運營體系[4]。政策考量前應(yīng)充分調(diào)研，以利益共同體為核心進(jìn)行政策整合，以期實現(xiàn)共同價值目標(biāo)。

5.2 改革好內(nèi)部人事薪酬制度，有利于調(diào)動內(nèi)部機構(gòu)活力

在醫(yī)共體內(nèi)，大力改革人事薪酬制度，賦予用人事權(quán)、分配權(quán)和經(jīng)營權(quán)，充分激發(fā)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人員下沉社區(qū)的積極性；逐步補齊基礎(chǔ)衛(wèi)生人才缺乏的短板[5]，滿足功能和定位的需求。完善醫(yī)共體各工作崗位設(shè)置清單,核定醫(yī)共體內(nèi)編制數(shù),遵照按需設(shè)崗、按崗聘用的原則,打破單位、身份限制,實現(xiàn)合理輪崗、有序流動、統(tǒng)籌使用[6]、統(tǒng)籌兼顧,體現(xiàn)公平且兼顧效率的原則，建立適應(yīng)醫(yī)共體特點的績效分配制度，完善雙向轉(zhuǎn)診激勵機制，妥善處理好醫(yī)共體內(nèi)部收入分配關(guān)系，兼顧關(guān)鍵人才、核心人才、骨干人才的價值，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，實現(xiàn)收入分配的科學(xué)化和規(guī)范化[7]，同時重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師的隊伍建設(shè)，服務(wù)好轄區(qū)人群。

5.3 探索合理的醫(yī)保支付方式改革，有利于充分利用政策引導(dǎo)醫(yī)療行為

結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展趨勢，需充分利用市場規(guī)律，通過創(chuàng)新支付制度，推動醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型。并整合醫(yī)保和公衛(wèi)基金，實施體現(xiàn)人群風(fēng)險差異的總額預(yù)付制度，從而將盈利模式由“治病-支付”，轉(zhuǎn)為“預(yù)防-結(jié)余”，迫使醫(yī)院由競爭住院服務(wù)量，轉(zhuǎn)為依托全科醫(yī)師團隊、家庭醫(yī)師簽約和提供公共衛(wèi)生服務(wù)，為實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療轉(zhuǎn)型提供動力。政策應(yīng)兼顧設(shè)置科學(xué)的績效評估體系，并將量化結(jié)果嵌入支付制度，實施基于健康績效的結(jié)余留用/超支分擔(dān)制，使之通過提升連續(xù)性醫(yī)療效率實現(xiàn)利益最大化。

6 小結(jié)

基于醫(yī)共體的構(gòu)成基礎(chǔ)、服務(wù)能力以及政府投入等相關(guān)因素影響，以及各地在相關(guān)配套政策方面的差異，改革進(jìn)度也不盡相同。本次調(diào)查研究旨在通過“解剖麻雀”，提出在推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)方面，需重點關(guān)注并解決好三個難點：即“管”與“辦”分離、內(nèi)部人事薪酬制度改革、醫(yī)保支付政策改革，同時要在醫(yī)共體內(nèi)部治理層面、信息化建設(shè)、人員配置與優(yōu)勢醫(yī)療資源服務(wù)下沉、一體化協(xié)作、醫(yī)防融合促進(jìn)社會大健康理念方面統(tǒng)籌兼顧、釋放活力。尤其在政策和配套制度改革方面更需因地制宜，利用政策來積極引導(dǎo)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)型，為實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療提供動力。