——殷 佳 羅 莉 汪盛凱 魏 偉* 狄建忠

近年來(lái)，取消藥品、耗材加成等政策相繼出臺(tái)，促使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式向精細(xì)化內(nèi)涵管理方式轉(zhuǎn)變。對(duì)科室病種進(jìn)行經(jīng)濟(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)，有助于優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高科室績(jī)效，進(jìn)而提升醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率[1]。目前，對(duì)于病種績(jī)效評(píng)價(jià)的研究主要有病例組合指數(shù)[2]、綜合指數(shù)法[3-4]、病種績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系[5]等，而關(guān)于病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效方面研究較少。本研究以上海某三甲綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科骨科為例，采用病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)，對(duì)該院2019年骨科各亞專(zhuān)科病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效進(jìn)行測(cè)算和綜合評(píng)價(jià)，為探索可操作的醫(yī)院績(jī)效管理分析體系提供方法借鑒。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于該院信息系統(tǒng)(HIS)病案首頁(yè)。選取該院2019年骨科各亞專(zhuān)科主要病種數(shù)據(jù)，以主要診斷作為分類(lèi)字段進(jìn)行歸集，共計(jì)11個(gè)亞專(zhuān)科，26 068例病案數(shù)。

1.2 建立病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)

在綜合考慮數(shù)據(jù)易獲性、客觀性和全面性的基礎(chǔ)上，設(shè)置收益系數(shù)、費(fèi)用系數(shù)、時(shí)間系數(shù)三大要素來(lái)綜合計(jì)算病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值，由三項(xiàng)系數(shù)相乘后計(jì)算得出，即：

經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)=收益系數(shù)×費(fèi)用系數(shù)×?xí)r間系數(shù)

(1)收益系數(shù)=某病種凈收益率/某亞專(zhuān)科病種數(shù)據(jù)庫(kù)中病種凈收益率中位數(shù)。其中，凈收益率計(jì)算方法主要采用從HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出的患者病案首頁(yè)主要診斷數(shù)據(jù)，按科室進(jìn)行各醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用分類(lèi)匯總并求出均值，得出病種費(fèi)用構(gòu)成結(jié)構(gòu)，根據(jù)各醫(yī)療項(xiàng)目測(cè)算的凈收益率計(jì)算出凈收益總額，進(jìn)而得出各病種的凈收益率。

(2)費(fèi)用系數(shù)=某病種均次醫(yī)療費(fèi)用/某亞專(zhuān)科病種數(shù)據(jù)庫(kù)中病種均次醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)。其中，均次醫(yī)療費(fèi)用不包含耗材費(fèi)、西藥費(fèi)及中成藥費(fèi)。

(3)時(shí)間系數(shù)=某亞專(zhuān)科病種數(shù)據(jù)庫(kù)中病種平均住院天數(shù)中位數(shù)/某病種平均住院天數(shù)。其中，時(shí)間系數(shù)為反向指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

利用經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)，對(duì)骨科各亞專(zhuān)科病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效進(jìn)行評(píng)分。分值越高，說(shuō)明該病種帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效越大。在此基礎(chǔ)上，以骨科各亞專(zhuān)科病種數(shù)量(工作強(qiáng)度)及手術(shù)級(jí)次(難易程度)兩因素作為橫、縱坐標(biāo)軸，采用氣泡圖形分析工具進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)結(jié)果

表1結(jié)果顯示，亞專(zhuān)科7的“髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征”“股骨頭缺血性壞死”病種以及亞專(zhuān)科9的“半月板損傷”“側(cè)半月板損傷”“外側(cè)半月板損傷”病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值均位于各亞專(zhuān)科前列；亞專(zhuān)科4及亞專(zhuān)科11的各病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值較為接近。“取除骨折內(nèi)固定裝置”病種的經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值均較高，此類(lèi)病種不僅時(shí)間系數(shù)較高(即住院天數(shù)較短)，收益系數(shù)(即凈收益率)也在亞專(zhuān)科中處于較高水平，如在亞專(zhuān)科1中“取除骨折內(nèi)固定裝置”的凈收益率水平可達(dá)約71.54%。因此，從經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值來(lái)看，此類(lèi)病種可為科室?guī)?lái)快速及高水平的經(jīng)濟(jì)績(jī)效。

表1 各亞專(zhuān)科病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)

(表1續(xù)表)

2.2 亞專(zhuān)科病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)

選取亞專(zhuān)科7和亞專(zhuān)科9進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)亞專(zhuān)科7、亞專(zhuān)科9的主要病種進(jìn)行氣泡圖形分析，以X軸為病種數(shù)量，Y軸為病種手術(shù)級(jí)次，氣泡大小代表經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值的高低。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1結(jié)果顯示，在亞專(zhuān)科7中，“取除骨折內(nèi)固定裝置”病種從病種數(shù)量及經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值兩方面看均具有優(yōu)勢(shì)，但從手術(shù)級(jí)次上來(lái)看，級(jí)別較低，病種難易度低。若科室大量收治此類(lèi)病種，不僅不能反映亞專(zhuān)科醫(yī)療診治技術(shù)專(zhuān)業(yè)水平，也會(huì)影響學(xué)科整體CMI值，阻礙學(xué)科病種內(nèi)涵價(jià)值提高；而“髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征”經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值較高、手術(shù)級(jí)次達(dá)4級(jí)，給科室?guī)?lái)運(yùn)營(yíng)效益的同時(shí)，也可帶動(dòng)科室整體病種內(nèi)涵價(jià)值提升。

圖1 亞專(zhuān)科7圖形分析模型

圖2結(jié)果顯示，在亞專(zhuān)科9中，主要病種的手術(shù)級(jí)次基本集中在3級(jí)和4級(jí)，說(shuō)明亞專(zhuān)科9在該院優(yōu)勢(shì)學(xué)科骨科中也處于優(yōu)勢(shì)亞專(zhuān)科行列，病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值較高的病種集中在半月板損傷類(lèi)，并且從數(shù)量上看也是該亞專(zhuān)科收治的主要病種。

圖2 亞專(zhuān)科9圖形分析模型

3 討論

3.1 經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值可直觀評(píng)價(jià)病種內(nèi)涵績(jī)效

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于各類(lèi)病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值差異較大的亞專(zhuān)科而言，科室應(yīng)努力提高經(jīng)濟(jì)績(jī)效高分值病種收治量，使之推動(dòng)此類(lèi)亞專(zhuān)科整體經(jīng)濟(jì)績(jī)效提升；對(duì)于各類(lèi)病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值較接近的亞專(zhuān)科而言，由于其病種的凈收益率、均次醫(yī)療費(fèi)用整體水平較為平均，應(yīng)不斷優(yōu)化臨床路徑，以不斷提高病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效。因此，通過(guò)經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值可較為直觀地評(píng)價(jià)骨科各亞專(zhuān)科病種內(nèi)涵績(jī)效價(jià)值。

需要強(qiáng)調(diào)的是，利用經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)評(píng)價(jià)學(xué)科病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效的同時(shí)，也可與成本控制工作相結(jié)合，進(jìn)一步優(yōu)化項(xiàng)目、病種成本核算方法，分析病種診療過(guò)程中各階段資源消耗水平，進(jìn)而優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，通過(guò)成本管控來(lái)改變醫(yī)療行為，提升病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效，進(jìn)而促進(jìn)改善診療運(yùn)營(yíng)模式。

3.2 綜合評(píng)價(jià)可指導(dǎo)科室凝練學(xué)科發(fā)展方向

通過(guò)綜合評(píng)價(jià)，能夠?yàn)閷W(xué)科管理者提供病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值、診療量、診療效率等關(guān)鍵運(yùn)營(yíng)信息。若亞專(zhuān)科病種以經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值高、患者數(shù)量多、病種難易程度小為主，則需要探索優(yōu)化診療模式，提高周轉(zhuǎn)率，或轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)院，以釋放出更多床位收治疑難病種，促使學(xué)科從病種數(shù)量及內(nèi)涵方面同步發(fā)展[6]；若亞專(zhuān)科病種以經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值高、病種難易程度大為主，則建議科室加強(qiáng)宣傳，進(jìn)一步提高學(xué)科知名度，以品牌效應(yīng)吸引更多患者，提高科室整體績(jī)效水平。

另外，通過(guò)病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效綜合評(píng)價(jià)，有助于科室開(kāi)展新項(xiàng)目、發(fā)展新技術(shù)，以轉(zhuǎn)變病種治療方式優(yōu)化病種經(jīng)濟(jì)績(jī)效，同時(shí)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，在降低成本費(fèi)用的同時(shí)也減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性。

4 展望

本研究可為醫(yī)院開(kāi)展科室運(yùn)營(yíng)管理工作提供科學(xué)、有效的分析方法。近階段，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始設(shè)置專(zhuān)科經(jīng)營(yíng)助理崗位[7-8]。科室的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)是運(yùn)營(yíng)管理工作的基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)可為運(yùn)營(yíng)管理提供數(shù)據(jù)支持，因此建議將其整合到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)平臺(tái)，為專(zhuān)科運(yùn)營(yíng)管理提供全面性、實(shí)時(shí)性、精細(xì)化的數(shù)據(jù)支持。

但是，本研究目前只選取了1家醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)作為樣本展開(kāi)研究，數(shù)據(jù)的全面性存在一定局限性。同時(shí)在凈收益率計(jì)算方面，采取按醫(yī)療項(xiàng)目直接成本消耗預(yù)測(cè)法計(jì)算，未考慮人力成本等因素，結(jié)果可能存在一定偏倚。后續(xù)研究計(jì)劃在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，對(duì)病種成本-效益再次計(jì)算對(duì)比，以不斷完善此經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)體系。此外，目前的指標(biāo)設(shè)計(jì)主要偏重于醫(yī)院某一學(xué)科下不同亞專(zhuān)科病種對(duì)比，后續(xù)將嘗試引入各學(xué)科CMI值作為修正系數(shù)，使經(jīng)濟(jì)績(jī)效分值指標(biāo)體系在醫(yī)院不同學(xué)科中更具推廣性。