——蔣向玲 張 莉 廖旭嘉 麥結(jié)珍 王桂英 李杏崧

隨著快速康復(fù)外科理念的推廣，快速康復(fù)外科技術(shù)得到了廣泛開(kāi)展。多項(xiàng)研究報(bào)道，快速康復(fù)外科能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其功能恢復(fù)，明顯縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[1-6]。目前，在國(guó)際上，急性期住院患者快速康復(fù)主要有兩種途徑[7]：一是床旁康復(fù)，但存在醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)人力資源不足問(wèn)題；二是康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，其他專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行管理，但缺乏臨床控制，且護(hù)士未參與到康復(fù)治療中，對(duì)患者整體管理效果欠佳。在國(guó)內(nèi)，快速康復(fù)措施的實(shí)施對(duì)象多局限于外科手術(shù)患者，較少涉及內(nèi)科或危重癥患者，尚缺乏醫(yī)院統(tǒng)籌的全院快速康復(fù)體系。因此，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有人力資源，探索一種符合我國(guó)醫(yī)院實(shí)際的快速康復(fù)體系十分必要。佛山市第一人民醫(yī)院自2010年開(kāi)始，構(gòu)建了符合醫(yī)院實(shí)際的快速康復(fù)體系并進(jìn)行實(shí)踐，取得了良好效果。

1 體系建立

1.1 建立團(tuán)隊(duì)

(1)搭建組織架構(gòu)。在管理層面，設(shè)立快速康復(fù)醫(yī)院管理委員會(huì)，分為外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科快速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，由護(hù)理部主任、外科/內(nèi)科/重癥醫(yī)學(xué)科主任牽頭成立管理小組，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決快速康復(fù)體系推動(dòng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并進(jìn)行質(zhì)量控制。在專(zhuān)科層面，設(shè)立各專(zhuān)科技術(shù)小組，負(fù)責(zé)快速康復(fù)技術(shù)的循證查新與臨床路徑制定。

(2)成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在“以患者為中心”的理念指導(dǎo)下，參照國(guó)外多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(Multi Disciplinary Team,MDT)組建模式[8]，結(jié)合該院實(shí)際，成立外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科快速康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師(手術(shù)患者)、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、心理治療師與藥劑師等組成。各專(zhuān)科快速康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員角色定位與工作職責(zé)見(jiàn)表1。

表1 各專(zhuān)科快速康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員角色定位與工作職責(zé)

1.2 明確目標(biāo)定位

快速康復(fù)的目標(biāo)是緩解患者創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，減輕并發(fā)癥嚴(yán)重程度，縮短住院時(shí)間，提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.3 制定臨床路徑

各專(zhuān)科技術(shù)小組在循證基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐制定各專(zhuān)科評(píng)估指引及臨床路徑?？焖倏祻?fù)臨床路徑制定原則：(1)以循證為基礎(chǔ)。在指南、共識(shí)等基礎(chǔ)上[11-12]，通過(guò)循證，結(jié)合各專(zhuān)科早期康復(fù)特點(diǎn)形成。(2)突出內(nèi)科、外科、重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科康復(fù)特色。內(nèi)科注重患者心肺功能評(píng)估及主動(dòng)康復(fù)意識(shí)培養(yǎng)，外科強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后疼痛及引流管情況，重癥醫(yī)學(xué)科關(guān)注患者生命體征及內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)評(píng)估。(3)明確路徑內(nèi)容。應(yīng)包含快速康復(fù)技術(shù)實(shí)施時(shí)間、實(shí)施內(nèi)容和醫(yī)護(hù)患團(tuán)隊(duì)參與者。(4)快速康復(fù)措施具體化。應(yīng)將快速康復(fù)措施步驟、實(shí)施時(shí)間、劑量(頻次)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)具體化，保障其可操作性和有效性。各專(zhuān)科快速康復(fù)臨床路徑內(nèi)容見(jiàn)表2。

表2 各專(zhuān)科快速康復(fù)臨床路徑內(nèi)容

1.4 確定實(shí)踐路徑

建立點(diǎn)-線-面實(shí)踐路徑，從“試點(diǎn)-外科-全院-多中心”四階段進(jìn)行推廣。(1)第一階段。選擇1個(gè)外科作為試點(diǎn)，由科主任及高級(jí)外科專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)。(2)第二階段。在外科共13個(gè)科室成立專(zhuān)科技術(shù)小組進(jìn)行實(shí)踐。(3)第三階段。在全院外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等亞專(zhuān)科實(shí)施。(4)第四階段。通過(guò)多中心遠(yuǎn)程會(huì)診及幫扶等措施，推廣至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院及周邊醫(yī)院。

1.5 保障臨床落實(shí)

(1)固定醫(yī)護(hù)排班模式。各科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按層級(jí)分組，醫(yī)生由副主任及以上職稱(chēng)醫(yī)師搭配主治醫(yī)師，護(hù)士由高級(jí)+中級(jí)+初級(jí)責(zé)任護(hù)士搭配。各科室采取相對(duì)固定的排班模式，即固定1名醫(yī)生和3名護(hù)士為一組，由其全程管理一組患者(如1床～7床)。

(2)確定每班職責(zé)[13]。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)護(hù)床邊查房，按醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行并跟進(jìn)患者早期康復(fù)訓(xùn)練；管床醫(yī)生每天兩次床旁查房，評(píng)估患者生命體征、康復(fù)情況、管路引流量、傷口、疼痛情況等；護(hù)理組長(zhǎng)通過(guò)交接班和隨時(shí)抽查等形式，評(píng)估患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)管床護(hù)士工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估并針對(duì)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者和責(zé)任人，共同尋找解決方法。

(3)確定具體執(zhí)行方案。醫(yī)護(hù)一體化查房，對(duì)患者生命體征、疼痛情況、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定快速康復(fù)具體執(zhí)行方案。

1.6 明確效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)患者康復(fù)指標(biāo)。包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。(2)并發(fā)癥指標(biāo)。包括術(shù)后出血、VTE、肺部并發(fā)癥(肺炎、肺不張)、水腫、靜脈炎、壓瘡、尿潴留等。(3)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。包括住院費(fèi)用、并發(fā)癥處理費(fèi)用等。(4)社會(huì)效益指標(biāo)。包括患者及家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度等。

2 實(shí)踐成效

目前，在外科、內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專(zhuān)科共有45個(gè)病種實(shí)施了快速康復(fù)技術(shù)。結(jié)果顯示，實(shí)施快速康復(fù)體系后，患者康復(fù)時(shí)間逐年縮短，平均住院費(fèi)用逐年下降，并發(fā)癥發(fā)生率整體呈降低趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 2013年-2019年快速康復(fù)體系實(shí)踐效果

3 討論

3.1 快速康復(fù)體系組織構(gòu)架需“管理”與“專(zhuān)業(yè)”并行

快速康復(fù)體系實(shí)施需要各專(zhuān)科各司其職、協(xié)同推進(jìn)[8]，但跨專(zhuān)科協(xié)調(diào)、重大決策、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)反饋等往往需要依靠管理層推動(dòng)。因此，體系與制度的制定及團(tuán)隊(duì)的有效運(yùn)作需要醫(yī)院層面的行政力量發(fā)揮作用。建議將各專(zhuān)科職能部門(mén)作為管理組主要成員。此外，各專(zhuān)科快速康復(fù)技術(shù)內(nèi)涵各異，需要各專(zhuān)科組建專(zhuān)業(yè)技術(shù)小組，負(fù)責(zé)制定快速康復(fù)流程以及實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

3.2 快速康復(fù)體系應(yīng)重視MDT

患者快速康復(fù)涉及多個(gè)專(zhuān)科[8]，尤其是外科手術(shù)患者，團(tuán)隊(duì)協(xié)作力度直接影響患者快速康復(fù)進(jìn)程。該院在快速康復(fù)試點(diǎn)實(shí)踐之初，部分科室仍采取患者出現(xiàn)問(wèn)題再申請(qǐng)會(huì)診的診療模式[13]，未發(fā)揮MDT團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)了溝通不及時(shí)與職責(zé)不清晰等問(wèn)題，導(dǎo)致工作開(kāi)展緩慢，快速康復(fù)體系難以落地。因此，在構(gòu)建全院快速康復(fù)體系時(shí)，根據(jù)快速康復(fù)臨床路徑，明確了各階段各成員的角色定位與工作職責(zé)，并加強(qiáng)了多專(zhuān)科溝通，最終形成了較為成熟的MDT運(yùn)作模式，保障了快速康復(fù)體系的有效落實(shí)。

3.3 快速康復(fù)體系有效落地的關(guān)鍵是患者安全

(1)以患者安全為基礎(chǔ)的評(píng)估體系。快速康復(fù)措施打破了傳統(tǒng)醫(yī)療照護(hù)理念，患者安全問(wèn)題成為實(shí)踐之初首要考慮點(diǎn)。因此，在實(shí)施快速康復(fù)措施前，需充分評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素及身體狀況；在實(shí)施過(guò)程中，需制定動(dòng)態(tài)評(píng)估指標(biāo)，及時(shí)了解患者病情變化，同時(shí)明確快速康復(fù)措施終止的客觀指標(biāo)與應(yīng)急處理方案，最大限度保障患者安全。

(2)明確的路徑與量化的措施?？焖倏祻?fù)模式與傳統(tǒng)康復(fù)模式差異較大[14]，且快速康復(fù)涉及患者全病程，在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)施何種快速康復(fù)措施，如何操作到位等是醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中的關(guān)注點(diǎn)，也是快速康復(fù)體系能否有效落地的關(guān)鍵點(diǎn)。該院在落實(shí)快速康復(fù)體系過(guò)程中，各專(zhuān)科根據(jù)病種需求，在循證基礎(chǔ)上，制定了專(zhuān)科快速康復(fù)臨床路徑，指導(dǎo)MDT團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中具體操作，從而有效落實(shí)快速康復(fù)措施。

3.4 快速康復(fù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是制定評(píng)價(jià)指標(biāo)

快速康復(fù)理念與傳統(tǒng)康復(fù)理念差異較大，對(duì)醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變理念的挑戰(zhàn)較大[13]。該院在實(shí)踐之初，因考慮到患者安全問(wèn)題，出現(xiàn)了部分醫(yī)生抵觸快速康復(fù)干預(yù)措施現(xiàn)象。因此，快速康復(fù)方案的制定應(yīng)以循證為基礎(chǔ)，并制定患者狀況評(píng)估表，確?；颊甙踩?。多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者結(jié)局指標(biāo)改善是實(shí)踐有效的最佳證據(jù)，有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員接受和認(rèn)可快速康復(fù)措施，并支持和積極參與快速康復(fù)體系建設(shè)。因此，快速康復(fù)體系建設(shè)與實(shí)踐中，合理、有效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)必不可少。

3.5 快速康復(fù)體系可有效改善患者結(jié)局

實(shí)踐結(jié)果顯示，快速康復(fù)體系明顯縮短了患者康復(fù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少了住院費(fèi)用。這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似[1-6]。主要原因?yàn)椋夯颊咦≡浩陂g通過(guò)接受規(guī)范化快速康復(fù)措施，保障機(jī)體處于最小傷害和最佳狀態(tài)，促進(jìn)恢復(fù)?？焖倏祻?fù)措施中的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)既能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，防止腸粘連發(fā)生，又能促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成；呼吸功能鍛煉還有利于呼吸道分泌物排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

需要說(shuō)明的是，在快速康復(fù)體系實(shí)踐中，由于醫(yī)院康復(fù)治療師數(shù)量不足，無(wú)法保障每位患者均接受針對(duì)性、細(xì)化性的評(píng)估與康復(fù)治療。因此，增加康復(fù)治療師數(shù)量或授權(quán)護(hù)士部分康復(fù)治療技術(shù)操作資質(zhì)需進(jìn)一步探討。