——李 倩 高建民 牟怡平 楊曉瑋 張 文*

罕見病(Rare Diseases)又稱“孤兒病”(Orphan Disease)，是指在人群中發(fā)病率極低的疾病[1]。根據(jù)疾病發(fā)病具體情況，世界各國對罕見病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異[2]。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委員會、科技部、工業(yè)和信息化部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局五部門聯(lián)合公布《第一批罕見病目錄》[3]，共涉及121種罕見病。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是西北地區(qū)一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的大型綜合醫(yī)院，開放床位2 614張，2019年門急診量326萬人次、住院15.7萬人次。2018年，該院成為中國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)首批成員單位，2019年被確定為中國罕見病聯(lián)盟西北協(xié)作組成員。本研究參考《第一批罕見病目錄》，對該院2015年-2019年罕見病住院患者進(jìn)行分析，旨在了解該院罕見病收治現(xiàn)狀及特點(diǎn)，為推動陜西省乃至西北地區(qū)罕見病研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于該院2015年-2019年住院患者病案首頁，以病案首頁數(shù)據(jù)庫中出院診斷符合《第一批罕見病目錄》中疾病的患者為研究對象。

1.2 研究方法

按照《第一批罕見病目錄》中的罕見病ICD編碼，對2015年-2019年出院患者病案首頁進(jìn)行篩選，收集患者住院號、姓名、年齡、疾病診斷、醫(yī)保類型、住院費(fèi)用及構(gòu)成等，建立罕見病患者人群數(shù)據(jù)庫，對有疑問的信息和不完整的數(shù)據(jù)進(jìn)行二次核對，確保資料準(zhǔn)確。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用Stata及Excel軟件對罕見病患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，采用構(gòu)成比及率進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

2015年-2019年該院共收治罕見病住院患者1 055例次，其中，男性占53.36%，女性占46.64%，男女比例為1.14:1。按<15歲、15～<45歲、45～<65歲、≥65歲分為兒童、青年、中年和老年4個(gè)組，中年組患者所占比例最高(43.89%)，其次為青年組(29.00%)，老年患者占21.42%，兒童組患者所占比例最低(5.69%)。從地域來源看，患者主要來源于陜西省其他地市(除西安市外)，占49.10%；其次為西安市，占39.72%；最少為外省市，占11.18%。從付款方式上看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占47.39%，新農(nóng)合占比35.36%，現(xiàn)金占比為17.25%。

2.2 疾病分類

根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，罕見病住院患者共涉及21個(gè)疾病系統(tǒng)分類中的10個(gè)分類，依次為：神經(jīng)系統(tǒng)疾病(74.12%)，呼吸系統(tǒng)疾病(7.39%)，血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病(6.26%)，內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病(4.83%)，先天性畸形、變形和染色體異常(3.13%)，肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病(2.37%)，循環(huán)系統(tǒng)疾病(0.95%)，腫瘤(0.57%)，眼和附器疾病(0.19%)以及起源于圍生期的某些情況(0.19%)。

從病種分布情況看，1 055名患者覆蓋了42種罕見病，占121種罕見病的34.71%。神經(jīng)系統(tǒng)疾病包含罕見病最多，達(dá)14種，從患者數(shù)量和病種廣度上均列首位。

2.3 前10位病種分析

2.3.1 年齡段分布 42種罕見病中，前10位病種患者占患者總數(shù)的84.55%，見表1。按不同年齡組劃分，青年組及中年組患者10種疾病均有分布，老年組患者分布于8種疾病，兒童組患者分布于5種疾病。視神經(jīng)脊髓炎、重癥肌無力、自體免疫性腦炎及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥4種疾病分布于各個(gè)年齡組，其中，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥在兒童組患者中占比最高(56.25%)，自體免疫性腦炎在青年組患者中占比最高(55.68%)，視神經(jīng)脊髓炎患者主要集中在中年組(43.20%)及青年組(42.40%)，重癥肌無力患者主要集中在中年組(41.03%)。IGg4相關(guān)疾病患者主要集中在中年組(92.00%)。肌萎縮側(cè)索硬化、多系統(tǒng)萎縮、特發(fā)性肺纖維化及POEMS綜合征患者主要集中在中年組及老年組。肝豆?fàn)詈俗冃约膊∏嗄杲M患者(68.97%)最多，其次是兒童組(24.14%)。

表1 2015年-2019年前10位罕見病住院患者年齡段分布

2.3.2 性別分布 前10位病種中，除視神經(jīng)脊髓炎、重癥肌無力及POEMS綜合征女性患者比例高于男性外，其他7種疾病均為男性患者比例高于女性。其中，男女比例懸殊較大的兩種疾病為：(1)視神經(jīng)脊髓炎，男女比例0.21:1(女高于男)；(2)特發(fā)性肺纖維化，男女比例2.9:1(男高于女)。見表2。

表2 2015年-2019年前10位罕見病住院患者性別分布

2.3.3 費(fèi)用情況 從前10位罕見病費(fèi)用構(gòu)成比例來看，大部分病種的診斷費(fèi)在17%～60%，其中，IgG4相關(guān)疾病診斷費(fèi)占住院費(fèi)用的60.55%，POEMS綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化及多系統(tǒng)萎縮診斷費(fèi)占比都在40%以上。藥品費(fèi)占比在17.94%～53.91%，其中，自體免疫性腦炎藥品費(fèi)占住院費(fèi)用的53.91%，視神經(jīng)脊髓炎藥品費(fèi)占比為44.87%。少數(shù)病種耗材費(fèi)占比較高，其中，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肝豆?fàn)詈俗冃约疤匕l(fā)性肺纖維化耗材費(fèi)占比分別為39.91%、28.87%、22.18%。肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力及自體免疫性腦炎治療費(fèi)在10%以上，相對較高。

從住院總費(fèi)用來看，前10位病種次均費(fèi)用普遍在兩萬元以上。其中，自體免疫性腦炎的次均費(fèi)為78 689.6±8 7921.42元，費(fèi)用中位數(shù)為51 334.63元；其次是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，次均費(fèi)用為38 477.4±25 933.48元，費(fèi)用中位數(shù)為30 733.59元?；ㄙM(fèi)最少的疾病為IgG4相關(guān)疾病，次均費(fèi)用為5 428.10±25 774.77元，費(fèi)用中位數(shù)為4 605.74元。見表3。

表3 2015年-2019年前10位罕見病住院患者病種費(fèi)用占比情況

2.4 重復(fù)住院率

重復(fù)住院率是指重返例次占住院例次的百分比。重返例次是指每種罕見病在病案首頁數(shù)據(jù)庫中的所有住院患者在同一醫(yī)院重復(fù)住院次數(shù)的總和。該院收治的42種罕見病中，有18種罕見病存在重復(fù)住院情況，按重復(fù)住院率從高到低排序前10位疾病的重復(fù)住院率范圍為25%～64%。見表4。

表4 2015年-2019年患者重復(fù)住院率前10位罕見病統(tǒng)計(jì)

3 討論

近年來，從中國罕見病聯(lián)盟的發(fā)起到中國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)的成立，各級醫(yī)院加強(qiáng)了對罕見病診療的重視，罕見病群體日益受到關(guān)注。該院作為西北地區(qū)較大的一所三甲綜合醫(yī)院，收治患者數(shù)量多，來源廣泛，病種覆蓋面廣，且疑難危重患者占比大，為罕見病研究奠定了基礎(chǔ)。與石鑫淼等基于1 500萬余次住院病歷得出的罕見病患者占比(0.35%)[4]比較，本研究中該院2015年-2019年共收治確診罕見病患者1 055例次，占醫(yī)院收治患者數(shù)的0.15%。二者差異與樣本量大小、地區(qū)分布、醫(yī)院規(guī)模等有一定關(guān)系。

3.1 中年組和青年組患者占比高，兒童組患者占比小，老年組患者病種廣

從患者年齡段分布來看，中年組患者占比較高，其次為青年組和老年組，兒童組占比較少。池歡等研究指出，15歲以下兒童是罕見病患者的主要人群[5]。本研究與之不同的原因有二：一是兒童疑難危重患者到兒童醫(yī)院就診比例較大；二是隨著門診診療手段的規(guī)范和健全，部分兒童罕見病患者通過門診隨診即可完成診療[6]。中青年是前10位罕見病病種的主要住院人群，兒童組住院患者主要以朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肝豆?fàn)詈俗冃约白泽w免疫性腦炎為主；老年組住院患者覆蓋了前10位病種中的8個(gè)，病種組成較廣。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病患者占比大

神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者人數(shù)較多，占該院罕見病患者總數(shù)的87.77%。溫馨等報(bào)道稱，浙江省罕見病人數(shù)前3位分別為血液系統(tǒng)疾病、先天性畸形/變形和染色體異常以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病[7]；宋春花等研究稱河南省罕見病人數(shù)最多的分別為先天性畸形/變形和染色體異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病[8]。本研究與上述兩篇文獻(xiàn)結(jié)果均有差異。究其原因，考慮是由地區(qū)差異及各醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢不同等造成。

3.3 患者負(fù)擔(dān)普遍較重

通過對住院費(fèi)用的分析發(fā)現(xiàn)，前10位病種診斷費(fèi)及藥品費(fèi)占比普遍較高，這印證了現(xiàn)階段罕見病患者確診難[9]及用藥負(fù)擔(dān)重[10]的現(xiàn)狀。各病種治療方式對其費(fèi)用構(gòu)成也有影響，需要手術(shù)治療的病種耗材費(fèi)及手術(shù)費(fèi)較高，例如，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者進(jìn)行不同病灶的切除手術(shù)[11]，特發(fā)性肺纖維化患者進(jìn)行肺移植手術(shù)等。從人均費(fèi)用來看，前10位罕見病次均費(fèi)用普遍較高，雖然IgG4相關(guān)疾病次均費(fèi)用為5 428.10±25 774.77元，但其重復(fù)住院率較高，也增加了此類患者的住院負(fù)擔(dān)。值得注意的是，即使為同一種罕見病，在不同患者之間，由于病情嚴(yán)重程度及治療方式的不同，住院費(fèi)用也存在一定差異，因此住院費(fèi)用總體上呈偏態(tài)分布，離散程度較大。因本研究旨在建立該院罕見病患者數(shù)據(jù)庫資料，描述罕見病患者收治特征，故在分析時(shí)未對離散度較大的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

綜上，該院罕見病發(fā)病年齡跨度大、疾病類型多樣、住院費(fèi)用較高、診療過程中個(gè)體差異較大。因此，醫(yī)院應(yīng)收集罕見病患者信息數(shù)據(jù)，分析其現(xiàn)狀及特點(diǎn)，從而為采取相應(yīng)干預(yù)措施和預(yù)防對策提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，考慮到罕見病診斷及編碼的準(zhǔn)確性也會對罕見病患者的數(shù)量產(chǎn)生一定影響，醫(yī)院也有必要加強(qiáng)醫(yī)生及編碼員對罕見病的認(rèn)識。