陳 亮

(平頂山市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，河南 平頂山 467099)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于各種原因?qū)е碌睦w維環(huán)破裂、髓核突出，使腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變[1]。LDH患者常出現(xiàn)腰痛或腰骶部疼痛等癥狀, 可伴有患側(cè)放射性坐骨神經(jīng)痛, 或下肢感覺障礙, 活動(dòng)受限，影響患者的正常生活和工作[2-3]。目前，治療此病的主要方法是手術(shù)和保守治療兩種[4]，大多數(shù)患者可采取保守治療，約不超過10%的患者需用手術(shù)方法治療[5]。針刺治療LDH臨床療效顯著，無不良反應(yīng)[6-7]。筆者臨床針刺治療LDH時(shí)常規(guī)留針時(shí)間為30 min，發(fā)現(xiàn)部分患者主動(dòng)要求延長留針時(shí)間，為探討不同留針時(shí)間對(duì)本病療效差異的影響。2018年3月—2020年10月，筆者分別采用針刺留針30 min和留針45 min治療寒濕型腰椎間盤突出癥患者各30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇平頂山市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的寒濕型腰椎間盤突出癥患者60例，按1∶1的比例隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男15例，女15例；年齡最小23歲，最大63歲，平均(43.47±10.82)歲；病程最短0.5個(gè)月，最長21個(gè)月，平均(9.11±5.02)月。治療組30例，男14例，女16例；年齡最小21歲，最大60歲，平均(41.38±11.17)歲；病程最短1個(gè)月，最長19個(gè)月，平均(8.27±4.87)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]和《脊柱外科學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn)。①有腰部慢性勞損史。②腰部疼痛，向臀部和(或)下肢放射。③查體：腰椎橫突、棘突旁壓痛明顯，直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue試驗(yàn))陽性。④X線片示：腰椎前凸減少，椎間隙變窄。⑤CT示：椎間盤突出或膨出。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床診療方案》[11]和《針灸臨床學(xué)》[12]中寒濕型腰痛的辨證要點(diǎn)進(jìn)行診斷。①腰部有受寒史；②腰部冷痛、酸重，得溫痛減，或疼痛連及臀腿，或拘攣不可俯仰；③舌淡，苔白膩，脈沉緊或沉遲。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡20～65歲者；③無針刺禁忌證，能按時(shí)完成治療者;④同意參加本次試驗(yàn)，簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①由外傷引起者；②妊娠期、哺乳期婦女；③病情嚴(yán)重影響大小便者；④畏懼針刺不配合者。

4 治療方法

兩組均給予針刺治療，主穴：雙側(cè)腎俞、大腸俞、委中、命門、腰陽關(guān)、夾脊穴(只選取病變椎體及上下各1個(gè)椎體兩側(cè)的夾脊穴)[12]。操作方法：患者俯臥治療床上，暴露腧穴，常規(guī)消毒后，選取直徑為0.35 mm，長度為50 mm的毫針(由無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)192844)，沿皮膚垂直進(jìn)針，針刺上述相應(yīng)腧穴。一般情況下刺入深度為20～40 mm，以得氣為度，針刺深度可依據(jù)患者的肥瘦、年齡、體質(zhì)、病情而定。針刺得氣后對(duì)照組留針30 min，治療組留針45 min。兩組均每天針刺1次，連續(xù)7次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)與方法

5.1 日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分

按照參考文獻(xiàn)[13]的標(biāo)準(zhǔn)。分別于治療前、治療1個(gè)療程、治療結(jié)束后，記錄并對(duì)比JOA評(píng)分變化，評(píng)定患者主觀癥狀、客觀體征、日常生活工作能力、膀胱功能4個(gè)方面情況，評(píng)分越低，病情越輕。

5.2 視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分

按照參考文獻(xiàn)[14]的標(biāo)準(zhǔn)。選取1條長10 cm的標(biāo)尺，從0～10標(biāo)出刻度，0為無痛，10為疼痛劇烈、難以忍受，讓患者分別于治療前、治療1個(gè)療程、治療結(jié)束后，根據(jù)自身疼痛感覺在標(biāo)尺上指出代表疼痛程度的數(shù)據(jù)，記錄并對(duì)比VAS分?jǐn)?shù)變化，評(píng)定患者腰部疼痛情況。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。治愈：腰腿痛等自覺癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)達(dá)70°以上，恢復(fù)正常工作。顯效：腰腿痛等自覺癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)接近70°，基本恢復(fù)工作。有效：癥狀部分消失，活動(dòng)輕度受限，可擔(dān)任較輕工作。無效：癥狀、體征無改善，不能勝任工作。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.76，P>0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組療效相當(dāng)。見表1。

表1 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的VAS評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組在治療1個(gè)療程后VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組在治療第2個(gè)療程后VAS評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組療效相當(dāng)。見表2。

表2 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.3 兩組治療前后JOA評(píng)分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的JOA評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組在治療1個(gè)療程后JOA評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組在治療第2個(gè)療程后JOA評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組療效相當(dāng)。見表3。

表3 兩組寒濕型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評(píng)分對(duì)比 分，

9 討 論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰腿痛”等范疇?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！泵鞔_指出引起痹證的主要外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕之邪。對(duì)于寒濕型腰椎間盤突出癥的病因，風(fēng)寒濕之外邪顯得尤為重要。本病的病機(jī)[12]為：風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所致。有研究報(bào)道[15]：認(rèn)為本病是由于椎間盤突出壓迫神經(jīng)根以后使靜脈回流受阻，從而導(dǎo)致神經(jīng)根的水腫充血，繼而各種介質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)根引起炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腰部及沿受累的坐骨神經(jīng)分布的下肢疼痛。針刺療法在治療腰椎間盤突出癥療效確切，為治療該病常用的方法[16]，對(duì)于寒濕型腰椎間盤突出癥針灸治療療效顯著[17-18]；但不同留針時(shí)間對(duì)本病有何療效差異，少有報(bào)道。筆者運(yùn)用延長留針時(shí)間(45 min)治療寒濕型腰椎間盤突出癥，治療1個(gè)療程后在改善VAS評(píng)分、JOA評(píng)分方面均有明顯優(yōu)勢(shì)，綜合分析如下。

其主要病變的經(jīng)脈為督脈和足太陽膀胱經(jīng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于經(jīng)脈循行和臨床病癥均有記載，如《素問·骨空論篇》言：“督脈者……俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎。”《靈樞·經(jīng)脈》對(duì)足太陽膀胱的循行路線和腰腿部疼痛癥狀均有詳細(xì)描述。上述兩經(jīng)在循行部位都經(jīng)過腰部，腎俞、大腸俞、委中屬足太陽膀胱經(jīng)，命門、腰陽關(guān)屬督脈，所取兩經(jīng)腧穴及夾脊穴均為局部取穴,“腧穴所在，主治所在”[19]。現(xiàn)代研究表明：針刺足太陽膀胱經(jīng)腧穴可以對(duì)脊神經(jīng)脊膜支以及脊神經(jīng)受累節(jié)段產(chǎn)生相應(yīng)刺激，加快腦啡肽等釋放神經(jīng)遞質(zhì)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[20]；針刺療法還能夠改善血液循環(huán)和代謝水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，緩解臨床癥狀[21]。

關(guān)于留針時(shí)間的研究，有人認(rèn)為，取30 min是針刺獲效的較佳時(shí)間[22]；但也有人認(rèn)為，需根據(jù)患者具體情況而定[23]。腰椎間盤突出癥有血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證型的不同[10]，針刺治療本病時(shí)，留針時(shí)間根據(jù)證型不同應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別，具體留針時(shí)間臨床報(bào)道較少。尤其對(duì)于寒證、熱證的不同，留針時(shí)間長短亦不同，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多有記載，如《靈樞·九針十二原》曰：“刺諸熱者，如以手探湯；刺寒清者，如人不欲行?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》和《靈樞·經(jīng)脈》均有論述。從上述文獻(xiàn)記載可知針刺寒濕型腰椎間盤突出癥時(shí)與其他證型相比，當(dāng)適當(dāng)延長留針時(shí)間。

臨床針刺治療本病時(shí)，留針時(shí)長一般為30 min。部分患者反映在留針時(shí)腰部較為舒適，疼痛感覺緩解明顯，認(rèn)為延長留針時(shí)間能夠起到更好的臨床效果，便提出延長留針時(shí)間的要求。經(jīng)本次試驗(yàn)證實(shí)：在第1個(gè)療程治療時(shí)，延長留針時(shí)間至45 min(治療組)較留針時(shí)間30 min(對(duì)照組)在改善疼痛和腰椎功能方面效果更顯著(P<0.05)；而第2個(gè)療程治療后，治療組和對(duì)照組的各方面效果基本相當(dāng)(P>0.05)。由上述結(jié)果可知，在起病初期為了達(dá)到更好的緩解癥狀及改善功腰椎能的目的可以適當(dāng)延長留針時(shí)間；在第2個(gè)療程治療開始，留針30 min和45 min均能起到較好的臨床療效。在本次臨床試驗(yàn)中，由于受客觀條件限制，還存在有很多需要改進(jìn)的地方：①選取患者例數(shù)比較少，代表性不足；②僅設(shè)有兩組留針時(shí)間，臨床觀察效果有限；③患者對(duì)指標(biāo)量表評(píng)分理解力不同，容易增加誤差；④缺乏后期隨訪，可能會(huì)由此導(dǎo)致結(jié)果的代表性不足。以后將設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)、更加科學(xué)的臨床試驗(yàn)研究，采用大樣本、多組不同留針時(shí)間、量表客觀的評(píng)定，進(jìn)行隨訪，以更好地尋找出治療寒濕型腰椎間盤突出癥的最佳針刺留針時(shí)間。