劉麗麗，朱世華

（廣州市社會福利院 內科，廣東 廣州）

1 病例分析

患兒，男，11歲，身高122 cm，體重22 kg，為福利院收養(yǎng)人員，出生及家族史不詳。眼距稍增寬，前額稍突出，關節(jié)過伸（見圖1），乳牙脫落延遲（見圖2），牙齒排列不齊，全身皮膚粗糙，顏面部、軀干、四肢可見炎性丘疹、結節(jié)、紅斑，炎性色素沉著、疤痕。資料回顧：患兒9個月時即收入福利院，入福利院時有多處感染。當時體查可見雙側耳后、腋下、腹股溝處可觸及稍腫大淋巴結，無壓痛，質軟，活動度可。診斷為：急性腮腺炎，特應性皮炎、慢性淋巴結炎。隨后一直在病房治療。經抗感染治療，癥狀有好轉。但反復出現呼吸道及全身皮膚感染，伴隨有運動障礙，發(fā)育遲緩。2013年（患者兒4歲）2月開始出現頭皮多發(fā)流膿。體查，體格發(fā)育落后，右側耳后可觸及一淋巴結腫大并破潰流膿，頭頂可見多發(fā)癤腫并出現破潰，流出黃色惡臭膿液。2018年（患兒9歲）2次因“頭部皮膚出現多處癤癰，部分皮膚破損，滲液，右側耳垂后皮膚破潰，可見6 cm左右膿包”在廣東省皮膚病醫(yī)院住院。2次輔助檢查白細胞計數13.03×109/L，14.85×109/L；嗜酸細胞絕對值2.20×109/L，2.8×109/L，IgE 2461.0 IU/mL，IgE 2088.0 IU/mL，風濕三項、免疫五項結果未見明顯異常；頭部膿液、頭皮糜爛處細菌培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌。MH葡萄球菌示多重耐藥。診斷：①濕疹并感染；②α地中海貧血；③腦性癱瘓。給予抗炎（醋酸潑尼松片10 mg qd）、利福平、頭孢呋辛抗感染、鹽酸西替利嗪滴劑抗過敏，調節(jié)免疫，外用慶大霉素、藥膏等對癥處理。頭皮膿腫（見圖3）仍反復發(fā)作，全身皮疹瘙癢，全身淋巴結腫大，反復發(fā)熱、呼吸道感染，至少2個月/次。2020年因新冠疫情，福利院采取封閉管理，減少人員流動，加強生活區(qū)消毒，堅持予鹽酸左西替利嗪口服液5 mg qd；間斷醋酸潑尼松片5 mg qd；皮膚清潔消毒，重組人表皮生長因子凝膏外涂，患者頭皮癰癤逐漸減少，膿腫消失，皮膚狀態(tài)達到入福利院以來最好狀態(tài)，但間中仍有不明原因發(fā)熱。最后一次查血總IgE 1311 IU/L，B超結果：頜下、腋窩、腹股溝多發(fā)性淋巴結腫大，最大位于左側腋窩，大約27 mm×12 mm。

圖1 關節(jié)過伸

圖2 乳牙脫落延遲

圖3 反復頭皮膿腫

2 討論

高IgE綜合征（HIES），是一種罕見的原發(fā)性免疫缺陷病，發(fā)病率低于1/10萬，常于嬰幼兒時期發(fā)病，無性別和種族差異[1]。主要臨床表現為頑固濕疹樣皮疹，反復細菌感染引起的皮膚及肺部膿腫，并伴有嗜酸性粒細胞增高及血IgE水平顯著升高（正常值20～200 IU/mL）[2]。HIES的臨床診斷目前主要采用NIH系統評分[3]。對于得分在40分以上者基本可確診為HIES，20～40分應進行隨訪觀察，＜20分基本不考慮該病[4]，本患兒評分50分，見表1。

表1 HIES臨床診斷的NIH評分系統

HIES是多種基因起源的免疫缺陷綜合征[5]。根據遺傳方式及臨床表現的不同，分為常染色體顯性遺傳HIES（ADHIES）和常染色體隱性遺傳HIES（AR-HIES）。AD-HIES與信號轉導與轉錄活化因子3（STAT3）基因突變相關，ARHIES與胞質分裂蛋白8（DOCK8）、酪氨酸激酶2（TYK2）突變相關[6]。STAT3突變型HIES可有肺膨出、皮膚黏膜念珠菌感染、特殊面容、乳牙脫落延遲、脊柱側凸和輕微創(chuàng)傷性骨折等特征性臨床表現，且其過敏癥狀相較于明顯升高的血清IgE為輕。而DOCK8 突變型HIES易表現為反復皮膚病毒感染，同時可能出現淋巴瘤、鱗狀細胞癌等惡性腫瘤，淋巴細胞減少，血清IgM減少等表現。

本例患兒以濕疹，反復皮膚感染、淋巴結腫大、反復呼吸道感染、發(fā)育落后、乳牙脫落延遲等為臨床表現，多次住院及門診查血嗜酸性粒細胞增高、血IgE明顯升高。結合患兒癥狀、體征及既往病史，根據美國國立研究院（NIH）評分該患兒評分50分?？紤]臨床診斷HIES成立。但因各種原因未能完成基因檢測。予堅持予鹽酸左西替利嗪口服液5 mg qd；間斷醋酸潑尼松片5 mg qd抗炎；皮膚清潔消毒，重組人表皮生長因子凝膏外涂，加強患兒生長環(huán)境管理等措施，患者皮疹控制良好。

目前HIES尚無完全治愈的方法，有報道稱可選擇雙氯青霉素或復方新諾明預防金黃色葡萄球菌感染，伊曲康唑預防真菌感染。但長期使用青霉素可導致敗血癥、ARDS、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生，用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑可代替。靜脈輸注丙種球蛋白起到調節(jié)免疫和抗炎的作用，對部分患者有較好療效，可改善濕疹和感染癥狀。對濕疹遷延不愈、范圍較大或伴有水皰、滲出、糜爛，可適時加用糖皮質激素[7]。也有造血干細胞移植成功案例[8-10]。此外，本患兒在福利院封閉管理后，皮膚感染狀態(tài)逐漸好轉，可見對患者生活環(huán)境控制預防感染有一定作用。

綜上所述，對于頑固皮膚感染、反復呼吸道感染的患兒，應常規(guī)查血IgE，當IgE明顯升高時，應積極行HIES相關基因檢測。HIES確診后，應積極預防感染及加強皮膚護理，并對患兒進行健康教育，加強預防感染用藥依從性，降低感染率，提高患兒生存質量。