周愛明，尤傳飛，徐雷軍

（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泗陽）

0 引言

腘窩囊腫是腘窩深部滑囊腫大或膝關節(jié)滑膜囊向后膨出的統(tǒng)稱，臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)后方可活動的囊性腫塊，可引起膝關節(jié)后部發(fā)脹與疼痛，多見于中青年和中老年人群，常伴隨類風濕關節(jié)炎、膝關節(jié)過度勞損等膝關節(jié)病變[1]。臨床將腘窩囊腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，以繼發(fā)性病變更為常見，手術是治療繼發(fā)性腘窩囊腫的主要手段，當前臨床應用較多的術式包括傳統(tǒng)開放手術和關節(jié)鏡下手術兩種，傳統(tǒng)手術學習曲線短，術者易于掌握，但創(chuàng)傷大，術后瘢痕生成對美觀性破壞較大，相關研究亦指出傳統(tǒng)手術具有術后并發(fā)癥較多的缺點[2]。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，關節(jié)鏡的應用為各類關節(jié)病變的治療提供了便利，關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術具有微創(chuàng)和視野清晰的特點，或能有效彌補開放手術創(chuàng)傷較大的缺點。本研究旨在探討關節(jié)鏡手術與開放手術兩種術式在腘窩囊腫中的臨床療效，具體見如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例腘窩囊腫患者（均于2018年7月至2020年7月收治）進行研究，依據(jù)手術方案將其分為兩組，其中20例行開放手術者納入對照組，20例行關節(jié)鏡手術者納入觀察組。對照組中，男6例，女14例，年齡37～76歲，平均（56.78±7.89）歲，Rauschning-Lindgren囊腫分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級7例，Ⅲ級10例。觀察組中，男5例，女15例，年齡33～76歲，平均（57.09±7.69）歲，Rauschning-Lindgren囊腫分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級9例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：①具備關節(jié)后方酸脹及活動受限等癥狀，符合腘窩囊腫相關診斷標準，且經(jīng)MRI證實。②患者對研究知情，自愿簽署知情同意書。

排除標準：①凝血功能障礙者。②機體一般狀況差，無法耐受手術者。③膝關節(jié)重度骨性關節(jié)炎。④合并惡性腫瘤者。⑤腘窩囊腫復發(fā)者。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)開放手術治療，患者取俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，大腿上空氣止血帶，腘窩后方做“L”或“S”形切口，鈍性分離皮下組織，將深筋膜切開，充分暴露囊腫部位，分離囊腫外側(cè)壁，同時向深部與根部分離，分離過程中注意動作輕柔，保護囊壁，避免破損，同時盡可能靠近腓腸肌與半膜肌操作，減少對神經(jīng)和血管的損傷。完整剝離囊腫后，切除囊腫根部，觀察囊腫有無與關節(jié)腔互通，做貫穿縫合。取出囊腫后逐層縫合皮膚組織，同時放置引流管，術后常規(guī)抗感染治療，給予彈力繃帶包扎并固定。

觀察組在關節(jié)鏡下進行腘窩囊腫切除術，患者先取仰臥位，麻醉方式及術前處理同開放手術，常規(guī)膝關節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，探查關節(jié)腔內(nèi)病變情況，對于滑膜增生及半月板損傷者進行處理。建立后內(nèi)側(cè)入路，關節(jié)鏡由前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶同股骨內(nèi)側(cè)髁間間隙進入內(nèi)側(cè)后間室，光引導下，采取細克氏針穿刺定位，并從后內(nèi)側(cè)入路放置刨刀[3]。首先清理皺襞滑膜以顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，囊口通道增生組織采用低溫等離子消融刀清理，定位囊腫內(nèi)口后，進入囊腫進行由遠到近的清理，精確刨削囊腫壁至肌腱表面，殘余部分以射頻消融刀頭進行汽化止血，逐層縫合切口，無需放置引流，以彈力繃帶進行包扎和固定。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：包括手術耗時、出血量、切口長度、住院時間。

（2）術后恢復情況：分別采用視覺模擬評分法（VAS）、Lysholm膝關節(jié)評分對兩組手術前和術后2周疼痛程度與膝關節(jié)恢復情況進行評價。VAS評分范圍0～10分，分數(shù)越高，提示疼痛程度越嚴重。Lysholm評分涵蓋跛行、支撐、疼痛、腫脹、交鎖、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等八個維度，分值0～100分，＞95分為優(yōu)秀，85～95分為良好，65～84分為尚可，＜65分為差[4]。

（3）并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標

兩組手術時間、出血量、切口長度及住院時間對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標對比（）

表1 兩組手術相關指標對比（）

2.2 手術前后VAS、Lysholm評分對比

術前，兩組VAS、Lysholm評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2周，觀察組VAS評分較對照組低，Lysholm評分較對照組高，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后VAS、Lysholm評分對比（,分）

表2 兩組手術前后VAS、Lysholm評分對比（,分）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比未見顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

當前研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌內(nèi)側(cè)和半膜肌滑囊之間有一個可隨年齡增長而增加的水平樣裂隙結(jié)構(gòu)，當關節(jié)腔內(nèi)壓力出現(xiàn)異常增高，關節(jié)液則在高壓作用下通過裂隙流出，逐漸累積導致滑囊膨大，加之該裂隙存在類似單項活瓣的機制，難以使囊內(nèi)積液反流入關節(jié)，因此腘窩囊腫通常難以自行消失，而是隨疾病進展不斷增大，當前對該疾病主要采取手術處理，手術原則在于處理關節(jié)病變以及囊腫的內(nèi)口，解除這種單向流通的機制[5-6]。

本次研究中，觀察組患者手術切口較對照組短，術中出血量更少，住院時間較對照組短，提示關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，進行全關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除通常僅需3個0.5～1 cm切口，加之關節(jié)鏡下視野清晰，可放大組織細節(jié)，更易操作，有利于保護正常組織不受損，術后瘢痕不明顯，美觀性良好，對于女性患者而言該術式更受青睞。但觀察組手術時間相較于對照組長，這是由于關節(jié)鏡下手術相較于傳統(tǒng)手術增加了關節(jié)腔探查和關節(jié)病變處理等步驟，綜合了多種手術方式，故手術時間相應延長。另外，本次研究中，觀察組術后2周VAS、Lysholm評分均優(yōu)于對照組，提示關節(jié)鏡手術治療腘窩囊腫具有術后恢復更快的優(yōu)勢，這主要得益于其手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。此外，關節(jié)鏡手術創(chuàng)口較小，術后切口感染、愈合不良等并發(fā)癥風險明顯降低，本次研究觀察組術后并發(fā)癥較對照組少，但對比差異未見統(tǒng)計學意義，考慮與研究樣本有限相關。

綜上所述，關節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的療效確切，具有微創(chuàng)、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，患者更易接受。