劉念，鄭惠淵

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶）

0 引言

曾釗，劉娟在中共中央國務(wù)院2016 年印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，明確提出以人民健康為中心[1]，結(jié)合2019 年《患者十大安全目標(biāo)》中第七條明確表明，管道安全在患者安全中占據(jù)重要的地位。管道護(hù)理不規(guī)范，極易發(fā)生管道滑脫、感染、壓瘡等并發(fā)癥，甚至危及患者的生命[2]，因此提升管路安全至關(guān)重要。PDCA 管理模式是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，反復(fù)不斷地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[3]。通過建立健全管道管理和監(jiān)測(cè)制度、加強(qiáng)管道知識(shí)培訓(xùn)、完善質(zhì)控機(jī)制等，使繁雜的管道護(hù)理?xiàng)l理化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高護(hù)理工作質(zhì)量，保證患者的安全。我院于2018 年3 月開始應(yīng)用PDCA 管理模式規(guī)范全院管道護(hù)理，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年3 月20 日，我院管道專科小組對(duì)全院住院患者的所有管道進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查涉及的常見管道包括：①靜療相關(guān)管道：PICC、CVC、外周留置針；②營養(yǎng)相關(guān)管道：胃管、空腸管、胃造瘺管；③引流相關(guān)管道：尿管、膀胱造瘺管、胸腔引流管、腹腔引流管；④氣道相關(guān)管道：氣管插管、氣切套管，共254 根管道。針對(duì)調(diào)查結(jié)果中存在的問題，我院護(hù)理部組織開展管道護(hù)理PDCA 質(zhì)量改進(jìn)。

1.2 方法

1.2.1 分析與計(jì)劃（Plan）

由護(hù)理部牽頭成立管道護(hù)理PDCA 質(zhì)量改進(jìn)小組，由管道?？菩〗M成員對(duì)全院科室住院患者的所有管道進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：標(biāo)識(shí)清晰、固定妥善、管道清潔、計(jì)劃拔出、患者/家屬知曉[4]。共調(diào)查管道254 例，其中靜療管道58 例、營養(yǎng)管道36 例、引流管道145 例、氣道管道15 例。共發(fā)現(xiàn)不合格管道共154 例，其中標(biāo)識(shí)使用不正確共65 例，管道未妥善固定共55 例，管道不清潔共18 例，其他16 例。梳理調(diào)查結(jié)果，利用柏拉圖分析，根據(jù)“80/20”原則，最終我們發(fā)現(xiàn)管道護(hù)理不規(guī)范的主要問題是管道標(biāo)識(shí)使用不正確和管道未妥善固定。小組成員利用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖分析法對(duì)其進(jìn)行原因分析，主要原因如圖1。

圖1 原因分析魚骨圖

醫(yī)院層面缺乏管道管理制度和監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)控制度不完善，護(hù)士缺乏管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)，患者舒適度低，管道標(biāo)識(shí)及固定材料不統(tǒng)一為其主要原因。

1.2.2 制定措施（Do）

（1）建立有效的管道管理制度和監(jiān)測(cè)制度：①健全管理體系：實(shí)行護(hù)理部-管道?？菩〗M-科室三級(jí)管理體系，通過層層把控規(guī)范全院管道的管理；②建立管理制度：包括管道的評(píng)估、維護(hù)、監(jiān)測(cè)及管道不良事件上報(bào)制度，強(qiáng)化了每個(gè)環(huán)節(jié)的管理；③細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：制定管道標(biāo)識(shí)和管道固定規(guī)范，編制管道護(hù)理流程圖及管道安全檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使管道護(hù)理工作規(guī)律有序進(jìn)行，簡化了工作步驟，促進(jìn)了管路的同質(zhì)化管理；④建立考核體系：定期對(duì)管道相關(guān)制度及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行考核，鞏固所學(xué)知識(shí)，規(guī)范護(hù)理相關(guān)行為，有效提高護(hù)士工作效率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：①培訓(xùn)人員：嚴(yán)格篩選管道?？坡?lián)絡(luò)護(hù)士成員，并明確工作職能，不定期在科室培訓(xùn)管道的相關(guān)知識(shí)[5]。②培訓(xùn)內(nèi)容：a.理論培訓(xùn)：采用標(biāo)準(zhǔn)化課件詳細(xì)講解管道管理制度，同時(shí)解讀管道標(biāo)識(shí)使用規(guī)范，如標(biāo)識(shí)放置位置、書寫規(guī)范、粘貼要求等，和管道固定規(guī)范，如固定材質(zhì)、固定部位、固定方法的選擇、標(biāo)準(zhǔn)操作程序等，及管道日常維護(hù)等相關(guān)理論知識(shí)。b.操作培訓(xùn)：采用工作坊形式對(duì)常見管道固定材料的裁剪、固定方法進(jìn)行培訓(xùn)，或由管道專科小組成員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)[6]。

（3）標(biāo)準(zhǔn)化：①統(tǒng)一全院管道標(biāo)識(shí)，對(duì)不同功能的管道進(jìn)行不同的標(biāo)識(shí)分類[7-8]；②統(tǒng)一固定材料、裁剪方法及標(biāo)準(zhǔn)化固定方法；③管道標(biāo)識(shí)和管道固定材料在每科同一位置放置。

（4）加強(qiáng)人文關(guān)懷[9]：①健康教育：對(duì)置管患者，通過手冊(cè)、PPT、視頻等方式，向患者及家屬講解管道的作用、重要性，活動(dòng)時(shí)管道的護(hù)理等；②病情觀察：多角度對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，及時(shí)提供有效的護(hù)理措施，增加患者的舒適度；③心理護(hù)理：與患者及家屬有效的溝通，注重患者心理變化，了解患者心理需求，采取有針對(duì)性的護(hù)理，同時(shí)注重細(xì)節(jié)管理，提高患者對(duì)管道的耐受程度，從而提高患者滿意度。

（5）搭建交流平臺(tái)：①建立微信交流平臺(tái)：每個(gè)科室設(shè)立一名管道?？坡?lián)絡(luò)員，及時(shí)傳達(dá)管道相關(guān)知識(shí)和管道護(hù)理進(jìn)展，對(duì)特殊管道做到針對(duì)性護(hù)理，保證?？乒艿雷o(hù)理的有效性；②提供會(huì)診平臺(tái)：對(duì)科室疑難管道進(jìn)行會(huì)診，保障管道護(hù)理的及時(shí)性，減少管道護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

（6）完善質(zhì)控機(jī)制：①建立管道護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)，結(jié)合《管道安全檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，每季度對(duì)各科管道護(hù)理進(jìn)行質(zhì)量檢查；②建立科室三級(jí)護(hù)理查房制度[10-11]。即責(zé)任護(hù)士-護(hù)理組長-護(hù)士長，責(zé)任護(hù)士對(duì)分管患者的管道進(jìn)行評(píng)估、交接和護(hù)理。當(dāng)班護(hù)理組長檢查責(zé)任護(hù)士實(shí)施管道護(hù)理措施的合理性，存在和需要解決的問題，及時(shí)與當(dāng)班護(hù)士反饋，并提出整改措施。護(hù)士長每天在晨間交接班時(shí)和下班前檢查管道情況，評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士對(duì)患者管道護(hù)理的情況，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，對(duì)存在安全隱患的及時(shí)整改。③建立三級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)制度，即護(hù)理部-科護(hù)士長/管道?？菩〗M-護(hù)士長，定期或不定期對(duì)管道護(hù)理進(jìn)行督查，在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行追蹤推進(jìn)，直到合格。多層次、多角度、全面的質(zhì)控機(jī)制，使管道質(zhì)控環(huán)環(huán)相扣，同時(shí)能動(dòng)態(tài)反映管道情況，及時(shí)提出改進(jìn)措施，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士做好各項(xiàng)管道管理工作、規(guī)范護(hù)理行為。

1.2.3 檢查階段（Check）

①將制定的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范運(yùn)用于臨床，使得全院管道護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；②嚴(yán)格遵照各項(xiàng)管理制度，通過查看培訓(xùn)資料、抽問、現(xiàn)場查看等方式，了解科室培訓(xùn)是否到位及護(hù)士對(duì)管道知識(shí)的掌握情況；③嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控制度：a.科室的三級(jí)護(hù)理查房制度，即責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長，任何質(zhì)控問題有完成的記錄，并有照片支撐，在每月質(zhì)控會(huì)上予以分析討論，對(duì)存在安全隱患的及時(shí)整改，不斷優(yōu)化管道質(zhì)量管理。b.三級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)制度，即護(hù)理部-科護(hù)士長/管道?？菩〗M-護(hù)士長，定期或不定期對(duì)管道護(hù)理進(jìn)行督查，做好質(zhì)量把控，在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行追蹤推進(jìn)，直到合格。于2019 年9～10 月對(duì)全院住院患者所有管道標(biāo)識(shí)和管道固定進(jìn)行再次評(píng)估，檢查所得的數(shù)據(jù)并于實(shí)施PDCA 前數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2.4 總結(jié)與處理階段（Action）

運(yùn)用PDCA 規(guī)范全院管道護(hù)理中效果顯著，全院管道標(biāo)識(shí)規(guī)范化，同質(zhì)化；全員管道固定方法及流程規(guī)范化。明確管道管理制度及監(jiān)測(cè)制度，加強(qiáng)質(zhì)控力度，持續(xù)改進(jìn)小組并將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并在全院不斷推廣。因此通過運(yùn)通PDCA管理模式，可以明顯杜絕管道差錯(cuò)事件發(fā)生，降低非計(jì)劃拔管率等敏感數(shù)據(jù)指標(biāo)[12-13]，提高患者的舒適度，為患者安全提供良好的保障。同時(shí)對(duì)于護(hù)士而言，明確了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，簡化了護(hù)理流程，提升了工作效率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，對(duì)全院管道護(hù)理進(jìn)行檢查，并于實(shí)施前比較。檢查的內(nèi)容包括管道標(biāo)識(shí)使用不正確，管道未妥善固定，管道不清潔，其他等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)合格率比較

PDCA 循環(huán)實(shí)施前后分別檢查管道254 例和250 例。全院管道護(hù)理合格率由39.37%（100/254）上升到92.00%（230/250），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1

表1 管道管理合格率比較[n(%)]

2.2 兩組管道不合格例數(shù)比較

實(shí)施PDCA 后，不合格例數(shù)所占比例明顯低于PDCA 實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2

表2 管道不合格例數(shù)比較[n(%)]

2.3 兩組護(hù)士管道知識(shí)知曉率，患者滿意度比較

實(shí)施PDCA 后，護(hù)士對(duì)管道知識(shí)的知曉率、患者滿意度明顯高于PDCA 實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護(hù)士管道知識(shí)知曉率、患者滿意度比例（%）

3 討論

3.1 護(hù)理人員操作規(guī)范化

在臨床工作中，有管道的患者大多病情危重，需要嚴(yán)密觀察及護(hù)理，外出檢查多，所以做好管道護(hù)理尤為重要。管道護(hù)理的規(guī)范與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸。我們?cè)赑DCA 循環(huán)管理的計(jì)劃階段通過對(duì)管道護(hù)理不規(guī)范的原因分析，制定了管道的管理制度及監(jiān)測(cè)制度，細(xì)化管道安全檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程，并通過全員培訓(xùn)，使得全院護(hù)理人員操作規(guī)范化。避免在工作中護(hù)士的盲目性及隨意性造成疏漏，同時(shí)避免對(duì)管道標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范不熟悉，造成不良事件的發(fā)生。

3.2 工作效率和護(hù)理質(zhì)量提高

PDCA 循環(huán)管理強(qiáng)調(diào)全員參與、持續(xù)改進(jìn)、預(yù)防為主、過程控制的原則。在PDCA 循環(huán)措施，檢查，處理階段，通過全院采取多樣化的培訓(xùn)方式，讓管道安全檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在全院推行，使得標(biāo)識(shí)使用和管道固定規(guī)范全院統(tǒng)一，人人掌握；通過明確的管道評(píng)價(jià)體制，提高護(hù)士對(duì)管道知識(shí)的知曉率，提高護(hù)士主動(dòng)護(hù)理管道意識(shí)，增加了護(hù)士滿足感和自信心，從而提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，減少護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生。

3.3 患者滿意度提高

各科聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士管道知識(shí)知曉率，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)患者健康教育力度，增加健康教育形式，讓患者認(rèn)識(shí)到管道安全的重要性，取得患者的配合。加強(qiáng)患者人文關(guān)懷，深化主動(dòng)服務(wù)理念，注重患者生理和心理變化，增加患者的舒適度，從而提高患者的滿意度。