孫麗，孫黨紅，戴莉，姚燕，劉菲，孟潔

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州）

0 引言

冠心病發(fā)病率逐年增高，且具有發(fā)病年輕化趨勢，已成為危害人類生命健康的主要疾病之一，其最主要、最常用的診斷及治療方法為介入治療[1]。經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療（Transradial Coronary Intervention,TRI）是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的首選和最常用途徑。然而橈動脈在操作過程中的易痙攣傾向成為決定手術(shù)成敗最重要的瓶頸之一，橈動脈痙攣（Radial Artery Spasm,RAS）可引起患肢疼痛、內(nèi)膜損傷、橈動脈閉塞和手術(shù)時(shí)間延長，甚至無法順利完成手術(shù)[2]。避免RAS 的重點(diǎn)在于預(yù)防[3]，近年來人們一直致力于采用各種途徑解決RAS 的問題，據(jù)報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中經(jīng)動脈鞘管注射血管擴(kuò)張劑，應(yīng)用親水性材料均有一定療效[4]。但是這些方法有的增加了患者的負(fù)擔(dān)，有的使用藥物不良反應(yīng)較多[2]。肢體缺血預(yù)適應(yīng)（Limb Ischemic Preconditioning,LIPC）是指肢體反復(fù)短暫的缺血發(fā)作，是一種強(qiáng)大的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，有研究證實(shí)其對多種組織器官有保護(hù)作用，包括：心、腦、肺、肝、腎、胃黏膜、肌肉、血管等[5]。TRI 時(shí)RAS 的發(fā)生機(jī)制與LIPC 的保護(hù)機(jī)制部分吻合，目前國內(nèi)外尚未有LIPC 對RAS 的影響方面的相關(guān)研究，本研究旨在探討對擇期行TRI 的患者在術(shù)前24 h 行LIPC，是否能降低術(shù)中RAS 的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2019 年5 月至2021 年4 月入住我院心內(nèi)科擇期行TRI 的冠心病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～90周歲；②首次行TRI；③術(shù)前艾倫（Allen）試驗(yàn)陽性；④患者病情平穩(wěn)、意識清楚、無言語溝通障礙；⑤自愿參加本實(shí)驗(yàn)研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①24 h 內(nèi)應(yīng)用過類似或阻斷缺血預(yù)適應(yīng)的藥物(如尼可地爾、格列本脲等）；②穿刺所用手臂既往有外傷或有外周血管病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①非橈動脈痙攣原因（如橈動脈解剖異常等）導(dǎo)致的橈動脈入徑失敗的冠脈介入操作；②不能耐受LIPC 者；③因反復(fù)穿刺、穿刺粗暴等穿刺技術(shù)因素導(dǎo)致的RAS 者。符合條件者共146 例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

將符合條件的研究對象根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（73 例）和對照組（73 例）。對照組采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)前24 h 進(jìn)行LIPC，該操作均由經(jīng)過培訓(xùn)合格的研究者干預(yù)實(shí)施，具體為：術(shù)側(cè)上肢應(yīng)用血壓計(jì)袖帶加壓至200～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)5 min，然后松開完全恢復(fù)血流5 min，如是循環(huán)3 次[6]。兩組患者TRI 的術(shù)者均為有5 年及以上介入經(jīng)驗(yàn)的中級及以上職稱醫(yī)師，穿刺之前以1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，應(yīng)用6F的Cordis 穿刺套件，鞘管置入深度至少為總長的70%，置入成功后，沿動脈鞘管注入肝素40 U/kg。

1.2.2 評價(jià)方法

由不知情護(hù)士準(zhǔn)確觀察并記錄患者術(shù)中情況?；颊咝g(shù)中疼痛度采用數(shù)字評分法：0 代表無痛，1～3 輕度疼痛，4～6 中度疼痛，7～10 重度疼痛。患者出現(xiàn)輕中重度疼痛時(shí)均認(rèn)為術(shù)中有痛感。RAS 判定標(biāo)準(zhǔn)：①患者前臂持續(xù)性疼痛；②手術(shù)操作過程中患者有痛感；③導(dǎo)絲或?qū)Ч苄凶卟粫郴蜣D(zhuǎn)動困難；④撤回導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)患者感到疼痛；⑤撤回導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)阻力較大。達(dá)到上述5 項(xiàng)中的2 項(xiàng)及以上或在術(shù)中行橈動脈造影，橈動脈管腔＜正常的70%均可判定為RAS[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，各變量指標(biāo)、以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[,n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[,n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中前臂持續(xù)性疼痛對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），操作過程中患者有痛感、導(dǎo)絲或?qū)Ч苄凶卟粫郴蜣D(zhuǎn)動困難、撤回導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)患者感到疼痛、撤回導(dǎo)絲或?qū)Ч軙r(shí)阻力較大兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者均未進(jìn)行橈動脈造影，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（n）

2.3 兩組患者橈動脈痙攣發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)中均有橈動脈痙攣的發(fā)生，但于術(shù)前24 h 進(jìn)行LIPC 的患者術(shù)中RAS 的發(fā)生幾率明顯下降，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者橈動脈痙攣例數(shù)比較[n(%)]

3 討論

3.1 擇期TRI 患者術(shù)中發(fā)生RAS 的原因

TRI 因其成功率高、安全有效、局部出血少、損傷小、迷走反射少、痛苦小、臥床時(shí)間短、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后無體位限制、易于患者接受等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為冠心病介入診療的主要途徑[8]。但橈動脈為肌性動脈，內(nèi)徑比較小，血管壁彈性纖維較多，且血管壁腎上腺能受體以α1受體為主，對循環(huán)中兒茶酚胺極為敏感，同時(shí)橈動脈開口細(xì)小、扭曲、易激惹，導(dǎo)致在手術(shù)過程中或手術(shù)結(jié)束后極易出現(xiàn)橈動脈痙攣[9]。

3.2 LIPC 可減輕擇期TRI 患者術(shù)中前臂持續(xù)性疼痛發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，LIPC 可有效改善患者術(shù)中前臂持續(xù)性疼痛發(fā)生率。劉秀紅等[10]研究顯示，LIPC 可顯著改善經(jīng)橈動脈冠脈介入術(shù)患者的肢體腫脹與疼痛，與本研究結(jié)果一致。金歌等[6]研究也發(fā)現(xiàn)，LIPC 可顯著減輕TRI 術(shù)后患者肢體掌腕腫脹及疼痛程度。原因可能是LIPC 可破壞血管的內(nèi)皮功能，促進(jìn)內(nèi)皮衍生的血管活性物質(zhì)（內(nèi)源性NO 和內(nèi)皮依賴性的舒血管物質(zhì)）的產(chǎn)生，升高血管內(nèi)皮生長因子濃度，增加前臂血流，促進(jìn)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張[11]，從而改善其疼痛情況。

3.3 LIPC 可有效減少擇期TRI 患者術(shù)中RAS 的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前24 h 進(jìn)行LIPC 可顯著降低TRI 術(shù)中RAS 的發(fā)生率。缺血預(yù)適應(yīng)是一種強(qiáng)大的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制[12]，心外組織如腎、小腸、肢體等的短暫缺血可減輕局部組織及器官對隨后長時(shí)間的缺血損傷[13]。LIPC 因其簡單、無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)，現(xiàn)越來越受到臨床關(guān)注，其對橈動脈穿刺保護(hù)作用的可能機(jī)制為：LIPC 可促進(jìn)ATP 敏感性鉀通道（KATP）開放，改善血管的內(nèi)皮功能，生理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)ATP 濃度處在正常水平，KATP 可能不參與調(diào)控循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)張力，但LIPC 時(shí)ATP 濃度下降，激活KATP，增加鉀離子外流，細(xì)胞膜出現(xiàn)超極化，抑制電壓依賴性鈣通道開放，細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度降低，從而一方面抑制血管平滑肌收縮，降低血管阻力；另一方面，預(yù)防或減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，對細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用。

LIPC 實(shí)施成功的隨機(jī)臨床試驗(yàn)實(shí)施方法不盡相同，以上肢3 次缺血-再灌注操作（5 min/次）最為常見，缺血期使用血壓計(jì)袖帶施加壓力至橈動脈搏動消失實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，本研究也存在以下局限性：①只在術(shù)前24 h 進(jìn)行LIPC，對術(shù)前48 h、72 h 的LIPC 效果還需繼續(xù)觀察；②只進(jìn)行1 次LIPC，對多次LIPC 的效果還需繼續(xù)觀察。

綜上所述，在TRI 術(shù)前24 h 進(jìn)行LIPC 可顯著降低術(shù)中RAS 的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率，且其簡單、無創(chuàng)、在臨床中更易實(shí)現(xiàn)、無副作用，期待成為預(yù)防RAS 的有效方式。