凌澤毅，欒富鈞

1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160

以問題為基礎（problem-based learning,PBL）教學模式以典型病例為依托，指導學生對患者進行規(guī)范而正確的檢查和處理措施，受到臨床帶教老師和實習醫(yī)學生的一致認可[1]。但近年來隨著醫(yī)學理論的不斷深入和醫(yī)學技術的高速發(fā)展，單純以不同科室、專業(yè)劃分疾病的模式已不足以滿足現(xiàn)代醫(yī)學的臨床診療需求，多學科協(xié)作模式（multidisciplinary teamwork,MDT）成為當前臨床疾病診療以及臨床帶教的發(fā)展趨勢[2]。對此，該研究選擇重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院2019年12月—2020年12月于耳鼻喉頭頸外科實習的95名醫(yī)學生為研究對象，嘗試將MDT模式下PBL教學法引入耳鼻喉頭頸外科臨床教學中，獲得了令人滿意的教學效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院進入耳鼻喉頭頸外科實習的95名醫(yī)學生為研究對象，納入標準：于重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科實習；實習周期超過3個月，且期間未輪轉(zhuǎn)至其他科室；對研究知情同意。排除標準：非醫(yī)學生進入重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科實習；實習周期不足3個月；實習期間請假超過1周；中途退出研究。95名醫(yī)學生采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=47）和對照組（n=48），觀察組學生中男31名，女16名；年齡22~25歲，平均（22.95±0.41）歲。 對照組學生中男30名，女18名；年齡22~25歲，平均（23.02±0.44）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組醫(yī)學生采用PBL教學法。帶教老師根據(jù)教學內(nèi)容設計教學方案，選擇典型、科學、富有啟發(fā)的臨床病例，將耳鼻咽喉頭頸外科學理論知識與臨床實踐結(jié)合。見習醫(yī)學生每6個人一組，授課前老師提出問題，小組根據(jù)問題收集資料，討論后提出相關問題的解決方案、可能存在的不足以及存在疑惑的地方。授課期間，帶教老師針對每個小組的問題解決方案給予評價、啟發(fā)以及誘導提問。臨床見習方面，帶教老師選擇典型、科學、富有啟發(fā)的臨床病例，組織學生提出自己的見解，然后獨立完成病史采集、體格檢查及書寫病歷等工作。

觀察組采用MDT模式下PBL教學法。帶教老師以《耳鼻咽喉頭頸外科學》為主要教案參考資料，輔以其他學科教材和網(wǎng)絡課程，在遵循教學大綱要求和教材內(nèi)容的前提下，采用“典型病例展示、問題引導、資料查閱、討論學習、總結(jié)啟發(fā)”的MDT模式下PBL教學法。教師準備典型病例，提供患者病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查等信息，引導學生查閱文獻，總結(jié)歸納相關疾病的流行病學、病因、病理評分、臨床分期、危險度分層、診斷及鑒別診斷、治療方式的選擇、疾病的轉(zhuǎn)歸及隨訪等信息。帶領學生病房現(xiàn)場詢問病史、查體，組織學生對該病例進行討論。討論過程中將多個學科的知識融合交叉，分析比較，最終為患者制定個體化的綜合診治方案。最后，帶教老師對學生制定的診療方案進行全面總結(jié)、補充，指出不足之處。對不足之處，帶教老師提出正確的意見，對相關知識點進行詳細講解。

1.3 觀察指標

研究分別于帶教前、帶教3個月、帶教6個月和帶教12個月考核兩組學生的理論考試成績和病例分析成績，理論考試和病例分析考核均采取百分制，考核成績越高表明學生專業(yè)技能水平越高。研究于帶教12個月時采用自制的調(diào)查問卷組織兩組學生對帶教模式進行評價，問卷題目包括授課條理清晰；課程注重引導學生；多媒體效果好；能熟練解決學生見習中出現(xiàn)的問題；能開展床邊教學，師生互動討論；期待參與臨床教學；小組分享學習資料，積極參與討論；帶教過程中能學習到新的知識，傾聽不同意見；學生對疾病的了解程度得到提高；對疾病的診療和多學科協(xié)作能力得到提高；學生自主學習能力和臨床思維能力得到提高；教學過程中不斷征詢學生意見改進教學方法。問卷各項目評分0~10分，分值越高表示學生對該項目認可度越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用率（%）表示，組間差異比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生的理論考試成績和病例分析成績比較

帶教前，兩組學生的理論考試成績和病例分析成績相近，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；帶教后，兩組學生的理論考試成績和病例分析成績均得到明顯提高，觀察組帶教1、2、3個月以及對照組帶教2、3個月的理論考試成績和病例分析成績均高于帶教前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間比較顯示，觀察組帶教1、2、3個月的理論考試成績和病例分析成績均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組學生的理論考試成績和病例分析成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生的理論考試成績和病例分析成績比較[（±s），分]

注：與帶教前比較，a P<0.05；與對照組比較，b P<0.05

項目 時間 觀察組（n=47） 對照組（n=48）理論考試病例分析成績帶教前帶教1個月帶教2個月帶教3個月帶教前帶教1個月帶教2個月帶教3個月82.15±6.69（85.65±4.17）ab（88.03±4.03）ab（91.47±2.95）ab 78.26±6.15 82.15±5.22（86.10±5.29）a（88.26±5.07）a 82.59±7.10（82.99±5.16）ab（84.26±4.24）ab（86.98±3.94）ab 78.50±6.27 79.95±6.32（82.15±4.80）a（84.12±5.00）a

2.2 兩組學生對教學模式的評價比較

觀察組對教學模式各項評分均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組學生對教學模式的評價比較

3 討論

目前，MDT已經(jīng)是現(xiàn)代疾病診療的基本模式，采用MDT模式進行聯(lián)合教學，對培養(yǎng)醫(yī)學生全方位、多維度的診療思維能力具有重要意義，也是臨床教學未來的發(fā)展方向[3]。PBL是目前應用較廣的醫(yī)學生帶教模式，其特點是以學生為中心、以案例為先導、以問題為基礎、通過小組討論形式完成教學任務、達到教學目標[4]。而耳鼻喉頭頸外科疾病涉及多個系統(tǒng)和器官，因此臨床上為患者制訂個體化診治方案往往需要由多個相關科室相互協(xié)作，即MDT模式[5]。耳鼻喉頭頸外科醫(yī)學生的MDT模式下PBL教學，是根據(jù)患者的疾病特點，綜合耳鼻咽喉科、呼吸科、神經(jīng)科、口腔科的醫(yī)師進行多學科交叉授課及實習。同時將疾病的診療、相關儀器的使用、MDT治療方法的選擇等內(nèi)容列入學生核心課程[6-7]，有助于增加實習生對耳鼻咽喉科領域復雜難治性疾病的學習和理解，培養(yǎng)學生的綜合思維能力，而這與現(xiàn)代醫(yī)學教育的教學理念一致[8]。

該研究中結(jié)果顯示，帶教后兩組患者的理論考試成績和病例分析成績均得到明顯提高，MDT模式下PBL教學法對學生的專業(yè)技術水平提高效果更為顯著。而兩組學生對教學模式的評價比較顯示，耳鼻喉頭頸外科實習醫(yī)學生對MDT模式下PBL教學法評價顯著高于PBL教學法（P<0.05）。可見MDT模式下PBL教學法用于耳鼻喉頭頸外科臨床教學，可有效提高學生專業(yè)技能，得到學生的一致認可?？镉琢值萚9]研究中將MDT模式下PBL教學法用于泌尿及生殖系惡性腫瘤臨床教學，顯示與傳統(tǒng)講授教學模式比較，MDT模式下PBL教學法更能提高臨床教學質(zhì)量，學生的理論和實踐能力均得到顯著提高，且學生對MDT模式下PBL教學法的接受程度更高。肖志杰等[10]研究中對神經(jīng)病學臨床實習醫(yī)學生實施MDT模式下PBL教學模式，發(fā)現(xiàn)MDT模式下PBL教學法醫(yī)學生的理論考試成績和臨床技能操作考試成績均明顯高于傳統(tǒng)授課模式教學，學生對教學滿意度更高。

綜上所述，MDT模式下PBL教學法用于耳鼻喉頭頸外科臨床教學，可有效提高學生專業(yè)技能，得到學生的一致認可。但鑒于該次研究納入學生樣本量較少，且MDT模式下PBL教學法實踐應用實踐尚短，其措施仍有不足。MDT模式下PBL教學法在臨床教學中的應用價值仍需更多研究進行進一步的論證。