祝芳芳，余平，戴智敏

1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）審計處，安徽合肥 230001；2.安徽省心血管病研究所辦公室，安徽合肥 230001

醫(yī)院零星維修工程主要是對原有建造物及其相關(guān)基礎(chǔ)工程的配套附屬工程進行應(yīng)需性、應(yīng)急性的改造、修繕等活動[1]，目的是為了恢復(fù)和改善建筑使用功能，延長使用年限。不同于大中型工程項目，零星工程具有種類繁多、大小不一、地點分散、不可預(yù)見、不便監(jiān)管等特點[2-3]，這些特點很容易導(dǎo)致零星維修工程發(fā)生高估冒算、虛報工程量、侵占國資的漏洞[4]。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性、軟硬件環(huán)境的高要求，導(dǎo)致每年醫(yī)院的基建維修投資規(guī)模不斷擴大，成為醫(yī)院工程審計關(guān)注的重難點之一。該文通過對某三甲公立醫(yī)院2018年1月—2020年12月份零星工程結(jié)算審計情況進行統(tǒng)計分析，分析零星維修工程結(jié)算審計過程中存在的問題，探討新形勢下如何加強零星維修工程管理水平、提升審計時效和質(zhì)量，助力公立醫(yī)院精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某三級甲等醫(yī)院中，由醫(yī)院總務(wù)處、信息中心、保衛(wèi)處、基建處等相關(guān)部門報審，經(jīng)審計部門組織審核工程結(jié)算價款的真實性、合理性、合規(guī)性，并出具零星維修結(jié)算審核報告的所有項目。該文所稱零星維修工程是指送審金額在50萬元及以下的零星修繕工程、駐點維修服務(wù)或其他臨時性項目。

1.2 方法

收集整理零星維修工程的送審金額、審定金額、核減金額、核減率、審計方式、審計時效等資料，采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，按照項目送審金額、審計方式、審計主體等維度進行分類，對送審項目個數(shù)、平均核減率、平均審計時長等進行描述性分析。

該文審計核減率計算方式為項目核減金額占項目送審金額的比例；審計時長為項目資料送達審計部門至項目結(jié)束出具審核定案表所需的全部時間，工程結(jié)算一般要經(jīng)過資料送審、現(xiàn)場踏勘、結(jié)算審核、對賬、出具審計報告等多個階段[5]，項目不同所需審計時間也長短不一。

2 結(jié)果

2.1 零星工程審計基本概況

該三甲醫(yī)院2018年1月—2020年12月共完成零星維修工程結(jié)算審計346項，送審項目數(shù)量年均增長率為9.67%，近三年零星維修工程結(jié)算項目數(shù)量占所有工程結(jié)算審計項目的比例分別為75.36%、82.39%和87.41%。零星維修工程累計送審金額5 515.85萬元，審定金額4 658.1萬元，核減金額857.75萬元，其中2018年、2019年、2020年送審金額分別為1 280.65萬元、1 683.1萬元和2 552.1萬元；審定金額分別為1 112.13萬元、1 402.1萬元和2 143.87萬元；核減金額分別為168.52萬元、281萬元、408.23萬元，均呈逐年增長態(tài)勢。見圖1。

圖1 某三級甲等醫(yī)院2018-2020年零星維修工程結(jié)算審計金額和核減率情況

2018—2020年零星維修工程核減率分別為13.16%、16.7%和16%，平均核減率15.55%；審計時長分別為38.27 d、64.95 d、51.24 d，平均審計時長為51.96 d。

2.2 不同送審金額的平均核減率及審計時長

近3年送審項目中，送審金額≥30萬元、送審金額<30萬元的項目數(shù)量占比分別為14.16%、85.84%；平均核減率分別為14.48%、16.32%；平均審計時長分別為60.71 d、50.52 d。結(jié)果顯示，送審金額≥30萬元以上的零星維修工程占比較小；送審金額<30萬元的零星維修工程平均核減率，較送審金額≥30萬元的平均核減率高；且平均審計時長較送審金額≥30萬元項目的平均審計時長縮短。見表1。

表1 零星維修工程不同送審金額的平均核減率及審計時長

2.3 不同審計方式的平均核減率及審計時長

根據(jù)合同約定或項目特點，醫(yī)院主要采取兩種方式進行結(jié)算審計：一種是按定額計價方式，主要是以清單計價規(guī)范為依據(jù)，借助一點智慧、廣聯(lián)達、神機妙算等專業(yè)軟件進行審計的項目；一種按市場價方式，主要是一些不好利用計算規(guī)則和定額進行計價的項目。經(jīng)統(tǒng)計，采用定額計價方式審計的零星維修工程占比為45.38%、采用市場價方式審計的工程占比為54.62%，兩種審計方式的平均核減率分別為17.61%、12.48%，平均審計時長為55.17 d、49.30 d。 見表2。

表2 零星維修工程不同審計方式的平均核減率及審計時長

2.4 不同審計主體的平均核減率及審計時長

目前醫(yī)院零星維修工程的審計主體主要有兩類，一是內(nèi)部審計，主要由醫(yī)院審計部門安排內(nèi)部審計人員對零星維修工程開展結(jié)算審計；二是外部審計，采用委托第三方造價咨詢機構(gòu)或聘請外部工程造價師對工程進行結(jié)算審計。統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)部審計、外部審計的零星維修工程數(shù)量占比分別為57.23%、42.77%；平均核減率較高的為外部審計；平均審計時長較短的為內(nèi)部審計。見表3。

表3 零星維修工程不同審計主體的平均核減率及審計時長

3 討論

3.1 項目數(shù)量和金額均呈逐年增長趨勢

縱向?qū)Ρ劝l(fā)現(xiàn)，近年來醫(yī)院零星維修工程數(shù)量、送審金額均呈逐年增長趨勢，雖然單個零星維修工程的送審金額并不大，但項目數(shù)量較多，醫(yī)院每年在零星維修方面支出的已超過上千萬元，維修費用的超預(yù)算支出和成本管理均不容忽視。因查閱文獻未獲取到其他公立醫(yī)院零星維修情況的報告，無法進行單位數(shù)據(jù)、行業(yè)數(shù)據(jù)的橫向比對，不能確定醫(yī)院的零星維修成本增幅是否在合理區(qū)間。但從目前醫(yī)院的零星維修工程來看，大部分零星維修工程沒有合理的規(guī)劃，建設(shè)標準、投資額度、建設(shè)周期、質(zhì)量要求、配套內(nèi)容等等都存在不確定性[6]，盲目施工較多，經(jīng)常出現(xiàn)因項目方案、圖紙設(shè)計、科室需求等變動帶來的返工或窩工，浪費了人力、物力和財力，增加醫(yī)院成本支出。

3.2 項目核減率一直居高不下

由于零星工程量小繁雜，也很少有施工圖、竣工圖等資料，審計部門只能依據(jù)現(xiàn)場管理部門簽署的施工單、簽證單、現(xiàn)場勘查情況等確認工程量、施工工藝及材料等信息。部分項目管理部門對施工單位報審資料不審閱、不復(fù)核，直接轉(zhuǎn)交審計部門審核，經(jīng)常出現(xiàn)報審資料與現(xiàn)場情況不符、資料不完整、審批手續(xù)不全、簽證單信息模糊等現(xiàn)象，導(dǎo)致審計過程中需要與現(xiàn)場管理部門、施工單位反復(fù)溝通、對賬，增加審計工作量和工作難度。還有些施工單位存在僥幸心理，報審資料中虛報工程量、錯套高套定額、不合理計取費率，認為只要高估冒算的行為不被發(fā)現(xiàn)，其帶來的收益遠高于自身需要承擔(dān)的審計費，也造成了工程審定金額與送審金額差距較大、核減率一直居高不下。

3.3 項目信息化管理水平較為低下

大多數(shù)醫(yī)院的信息平臺都處在單兵作戰(zhàn)狀態(tài)，尚未真正實現(xiàn)業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)與財務(wù)等系統(tǒng)的融合。以該醫(yī)院為例，總務(wù)部門一站式報修系統(tǒng)建立多年但使用率并不高，基建、信息、保衛(wèi)等部門也沒有專門信息管理系統(tǒng)，審計部門只能對相關(guān)管理部門報審的紙質(zhì)版合同、施工單、簽證、驗收單等進行人工審核，一方面這些海量的紙質(zhì)版資料不利于查詢、保管和歸檔，另一方面審計部門無法利用信息系統(tǒng)提取和審核相關(guān)數(shù)據(jù)真實性，如實際的工期、工程變更、簽證、竣工驗收、隱蔽工程量等，使得審計工作略顯“被動”。

3.4 內(nèi)審人員專業(yè)技術(shù)水平有待進一步提升

目前，各級各類醫(yī)院內(nèi)部審計的機構(gòu)設(shè)置和人員配備不盡相同，但總體來說，如要全面系統(tǒng)地開展內(nèi)部審計，審計目標與審計資源、審計成本等配比明顯失衡[7]。以某三甲醫(yī)院為例，現(xiàn)有在職職工7 141人，專職內(nèi)審人員6人，審計人員數(shù)量占醫(yī)院在職人員的比例為0.8‰，遠遠低于安徽省省屬企業(yè)專職內(nèi)部審計人員配比2‰的標準[8]。加之，零星維修工程涉及到土建、安裝、裝飾、市政等各個專業(yè)，內(nèi)審人員受專業(yè)知識、現(xiàn)場施工工藝、施工要求等實踐經(jīng)驗的掣肘，結(jié)算審計能力相對薄弱，核減率方面較外部審計略低；但內(nèi)部審計在審計環(huán)境、信息獲取等方面擁有優(yōu)勢，所以審計時長比外部審計更短。

4 建議

4.1 強化零星維修工程的全面預(yù)算管理和成本核算，避免零星維修改造的過度利用

①制訂合理的零星維修項目的預(yù)算計劃。相關(guān)管理部門需結(jié)合醫(yī)院既往零星維修情況、各科室維修項目上報情況以及對醫(yī)院現(xiàn)有建筑物使用功能、老舊程度等整體情況的把握，每年年初研究和制定零星維修項目計劃，邀請專家論證項目可行性和必要性，做好預(yù)算資金安排和規(guī)?？刂?。②嚴格零星維修項目申報和管理?？剖倚枰M行零星維修時，應(yīng)通過釘釘、OA或一站報修平臺提請相關(guān)管理部門審核，避免施工單位在主管部門不知情、無監(jiān)督和管理的情況下施工，工程質(zhì)量、數(shù)量等無法核實和確認等現(xiàn)象。③加強成本核算，納入績效管理。每個亞?？谱鳛楠毩⒑怂銌挝?，科室內(nèi)發(fā)生的零星維修費用直接分攤到亞專科成本中，公共部分的維修成本按亞專科規(guī)模進行分攤，將零星維修成本直接與各亞專科績效獎金掛鉤，在一定程度上控制零星維修的過度利用。

4.2 嚴格零星維修項目過程管理，構(gòu)建零星維修信息化管理平臺

目前，管理信息化在各個領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，醫(yī)院零星維修工程管理走向信息化階段已是必然趨勢[9]。建議相關(guān)管理部門以制度體系為依據(jù)，按照“制度流程化、流程表單化、表單信息化”的思路，在醫(yī)院后勤信息化管理系統(tǒng)中開發(fā)零星維修管理模塊，通過信息化逐級報批，分層落實管理責(zé)任，統(tǒng)籌維修全程電子檔案，科學(xué)分配維修中的人力物力，節(jié)省維修資金使用[10]。同時，加強醫(yī)院財務(wù)、業(yè)務(wù)、管理等信息系統(tǒng)的有效對接，可以通過信息系統(tǒng)對整個工程項目決策與授權(quán)審批、預(yù)算編制、招標采購、合同簽訂、現(xiàn)場施工、變更管理、驗收、工程審核、付款的完整流程進行審核和內(nèi)控評價，持續(xù)提升零星維修項目質(zhì)量和管理效率，根據(jù)不同建設(shè)階段實現(xiàn)不同側(cè)重點審計，不斷推進智慧醫(yī)院建設(shè)和精細化管理水平。

4.3 合理編制招標文件，明確結(jié)算程序和方式

材料價格的審核在工程審計中有著重中之重的地位，是影響工程總造價的敏感因素和動態(tài)因素[11]。據(jù)統(tǒng)計，零星維修項目材料金額在整個維修項目資金中至少占比50%[12]，因此對于材料價格的精準把控直接影響到醫(yī)院零星維修成本。醫(yī)院在與施工單位簽訂合同時應(yīng)明確材料價格審計依據(jù)，如雙方有合同約定的按合同約定執(zhí)行；雙方無約定而有定額的，由乙方按相應(yīng)定額編制決算報醫(yī)院審計；既無約定又無相應(yīng)定額的，主材價格參照施工期內(nèi)的市場信息平均價執(zhí)行，或由醫(yī)院招標采購部門會同總務(wù)、基建等相關(guān)科室進行市場調(diào)研，并與施工單位就材料的規(guī)格、型號、品牌、質(zhì)量及單位等進行約定，以免后期結(jié)算審計引起爭議。同時，招標文件中應(yīng)加入一些對施工單位高估冒算行為的約束條款，如報審的工程結(jié)算費用核減額超10%部分的審計費由施工單位承擔(dān)，從源頭上形成良好的造價管理和控制機制。

4.4 充分整合審計資源，最大限度發(fā)揮審計效益

在現(xiàn)有內(nèi)審力量與能力不能滿足醫(yī)院內(nèi)部審計工作需要的情況下，引入社會審計是必然選擇。因此，審計部門要結(jié)合自身情況選擇合適的審計方式，最大限度發(fā)揮審計效益。該三甲醫(yī)院結(jié)合近年來審計工作情況，通過公開招標方式建立了工程造價咨詢協(xié)審單位項目庫，業(yè)務(wù)范圍包括醫(yī)院修繕改造及零星工程等工程量清單及控制價編制、工程竣工結(jié)算、跟蹤審計等。結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定《醫(yī)院工程項目結(jié)算審計管理辦法》，規(guī)范結(jié)算審計工作流程，依據(jù)工程送審金額高低采取不同審計方式，送審金額在50萬元以上的工程，因工程造價較高、施工內(nèi)容多且涉及多個專業(yè)，可采用委托協(xié)審單位的方式進行審核，送審金額50萬以下的修繕工程、日常駐點維修服務(wù)或其他臨時性項目，因工程造價較低、施工內(nèi)容少、涉及專業(yè)單一，可采用自行審計或外聘工程師的方式進行審核，不斷增強內(nèi)部審計機構(gòu)與社會審計機構(gòu)的協(xié)同性[13]，最大程度整合審計資源，充分發(fā)揮現(xiàn)有審計資源的效益。同時，加大對協(xié)審單位考核評價，即每次項目審計結(jié)束后，組織審計部門、使用部門、管理部門等多方對審計質(zhì)量、審計程序、審計效率、綜合管理[14]等內(nèi)容進行考核，并作為分配下次審計任務(wù)的依據(jù)。

4.5 提升內(nèi)審人員業(yè)務(wù)能力，推進零星工程大數(shù)量審計

零星維修工程是一項專業(yè)性很強的工作，涉及的知識面較廣，包括造價、招標采購、法律、審計、內(nèi)部控制等方面知識[15-16]，醫(yī)院想要做好內(nèi)部審計工作，首先要組建一支專業(yè)的工作團隊，通過專業(yè)的知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)[17]，使內(nèi)審人員能夠掌握施工工藝，熟悉建筑結(jié)構(gòu)、繪圖和看圖，熟練運用預(yù)算定額和工程量清單計量計價規(guī)則，全面提升審計人員的專業(yè)素養(yǎng)。其次，內(nèi)審人員要不斷學(xué)習(xí)和探索大數(shù)據(jù)審計在零星維修工程結(jié)算審計中的應(yīng)用，充分借助大數(shù)據(jù)的分析技術(shù)優(yōu)勢，對獲取的大量相關(guān)聯(lián)系的審計數(shù)據(jù)進行多維度、多層次和多方面的分析[18]，將醫(yī)院零星維修工程的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)，單位數(shù)據(jù)與行業(yè)數(shù)據(jù)進行比對，在更高層次，更廣范圍，更全角度上分析數(shù)據(jù)，提高審計結(jié)果的準確性和科學(xué)性，降低審計風(fēng)險。

綜上所述，只有醫(yī)院主管部門、使用部門、招采、財務(wù)、審計等多部門各司其職、緊密協(xié)作，不斷規(guī)范管理機制、優(yōu)化服務(wù)流程、強化能耗管控，才能使零星維修工程在總量、質(zhì)量、造價等方面進行實現(xiàn)規(guī)范管理和有效控制，最大限度提高醫(yī)院資金使用效益，不斷推動醫(yī)院的精細化管理和高質(zhì)量發(fā)展。