張悅 張成 李娟 吳競婧 林東

帕金森病是中老年人群常見的神經(jīng)變性病，臨床以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢平衡障礙為主要特征，好發(fā)于60歲后，40歲前相對少見，平均年齡約55歲。根據(jù)發(fā)病年齡分為青少年型帕金森?。↗OPD，發(fā)病年齡＜21歲）、早發(fā)型帕金森?。‥OPD，發(fā)病年齡 ≤50歲）和晚發(fā)型帕金森病（LOPD，發(fā)病年齡 ＞50歲）［1］。JOPD臨床較為少見，呈常染色體隱性遺傳者更少見，1973年，Yamamura等［2］首次報告4個常染色體隱性遺傳性青少年型帕金森?。ˋR-JP）家系。JOPD經(jīng)及時治療，預(yù)后良好，屬于可治性遺傳病，其中AR-JP對多巴絲肼（美多芭）反應(yīng)良好，但其引起的癥狀波動和運(yùn)動障礙出現(xiàn)早且頻繁［1］。本文報道1例AR-JP患者，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和基因檢測結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，掌握其臨床特征、遺傳方式、診斷與治療要點(diǎn)。

臨床資料

先證者 女性，27歲，小學(xué)教師。主因肢體僵硬、不靈活7年余，四肢不自主抖動5年余，遂于2020年4月8日入院?；颊?年前（20歲）開始出現(xiàn)左下肢僵硬、不靈活，行走時向左側(cè)傾斜，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“運(yùn)動障礙病因待查”，予中成藥治療（具體方案不詳）后效果欠佳，繼續(xù)予康復(fù)理療后好轉(zhuǎn)，不影響日常生活和學(xué)習(xí)。5年前（22歲）病情逐漸加重，表現(xiàn)為雙下肢僵硬，起步困難，行走緩慢，偶摔倒，并出現(xiàn)四肢不自主抖動，休息可緩解、活動后加重，無意識障礙和精神異常，無肝區(qū)疼痛，無飲水嗆咳和吞咽困難，無幻覺和性格改變，多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭部和頸腰椎MRI檢查均未見異常，予中藥和中成藥治療（具體方案不詳）后效果欠佳，肢體僵硬緩慢加重。為求進(jìn)一步明確診斷與治療，至我院門診就診，門診試驗(yàn)性予以多巴絲肼125 mg/次（3次/d）口服，病情略好轉(zhuǎn)，以“運(yùn)動障礙病因待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神佳，睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史、個人史及家族史 既往史無特殊，按照國家規(guī)定接種疫苗。出生史和生長發(fā)育史無特殊。父母非近親婚配，姊妹共6人，二妹有類似疾病表現(xiàn)（圖1）。

圖1 AR-JP患者家系圖Figure 1 Pedigree of AR-JP.

入院后神經(jīng)系統(tǒng)查體 神志清醒，言語清晰，對答切題，高級神經(jīng)功能和腦神經(jīng)未見異常；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏，未見角膜K-F環(huán)；四肢不自主抖動，肌力正常，左側(cè)肢體肌張力增高、右側(cè)正常；四肢腱反射活躍，病理反射未引出，共濟(jì)運(yùn)動和感覺系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿便常規(guī)、血液生化、肝腎功能試驗(yàn)、血清銅藍(lán)蛋白（CP）、凝血功能試驗(yàn)、感染四項(xiàng)［乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎病毒抗體（HCV-Ab）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋體（TP）抗體］、血管炎四項(xiàng)［核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）、胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（c ANCA）、髓過氧化物酶（MPO）、絲氨酸蛋白酶3（PR3）］、風(fēng)濕四項(xiàng)［類風(fēng)濕因子（RF）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡六項(xiàng)［抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗組蛋白抗體（AHA）、抗核小體抗體（ANuA）、葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（G6PI）、C1q抗體］均于正常值范圍，甲狀腺球蛋白（TG）抗體1359.80 IU/m（l≤3.99 IU/ml）、甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體998 IU/m（l≤9 IU/ml）；腰椎穿刺腦脊液常規(guī)、生化均于正常值范圍，腦脊液查找細(xì)菌、隱球菌、抗酸桿菌正常。影像學(xué)檢查：頭部CT未見明顯異常；18F-DOPA PET顯示，雙側(cè)紋狀體后部多巴胺代謝降低，提示雙側(cè)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元功能障礙（圖2）。18F-FDG PET顯示，全腦葡萄糖代謝未見明顯異常（圖3）。影像學(xué)符合帕金森病代謝改變。

圖2 18F-DOPA PET顯示，雙側(cè)紋狀體后部多巴胺代謝降低（紫黃色區(qū)域所示）圖3 18F-FDG PET顯示，全腦葡萄糖代謝正常Figure 2 18F-DOPA PET showed decreased dopamine metabolism in the posterior striatum of both sides(purpleyellow areas indicate).Figure 3 18FFDG PET showed normal glucose metabolism in the whole brain.

基因檢測 抽取先證者及其二妹外周靜脈血各2～3 ml，送檢廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，采用多重連接依賴性探針擴(kuò)增（MLPA）技術(shù)檢測SNCA、PRKN、UCHLL、PINKI、PARK7、LRRK2、GCH1.ATP13A2基因各外顯子是否存在變異，結(jié)果顯示，先證者存在PRKN基因外顯子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）錯義突變（圖4）以及LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P雜合缺失（圖5）。單獨(dú)對其二妹PRKN基因變異位點(diǎn)設(shè)計引物，行Sanger測序，結(jié)果顯示其存在PRKN基因外顯子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）錯義突變。

圖4 MLPA擴(kuò)增顯示，先證者存在PRKN基因外顯子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）錯義突變（箭頭所示）Figure 4 MLPA amplification showed the proband had a missense mutation in exon 12 c.1321T＞C(p.Cys441Arg)of the PRKN gene(arrow indicates).

圖5 MLPA擴(kuò)增結(jié)果 5a 可見先證者存在LRRK2-41（MUT）G2019S缺失 5b 可見先證者存在SNCA-2（MUT）A30P缺失Figur e 5 MLPA amplification fingdings The proband had a mutation in LRRK2-41(MUT)G2019S(Panel 5a).The proband had a mutation in SNCA-2(MUT)A30P(Panel 5b).

診斷與治療經(jīng)過 先證者在門診（2020年3月31日）即開始予多巴絲肼125 mg/次（3次/d）口服。綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和基因檢測結(jié)果，最終明確診斷為AR-JP。遂于4月9日調(diào)整其治療方案為多巴絲肼125 mg/次（3次/d）和苯海索（安坦）1 mg/次（3次/d）口服，肢體僵硬、不靈活明顯減輕，四肢不自主抖動癥狀部分減輕；4月14日再次調(diào)整為多巴絲肼125 mg/次（3次/d）和苯海索2 mg/次（3次/d）口服，2天后（4月16日）出現(xiàn)異動癥，隨后改為多巴絲肼125 mg/次（2次/d），同時加服普拉克索（森福羅）125 mg/次（3次/d），但苯海索劑量維持不變；1天后（4月17日）步態(tài)僵硬、不靈活及四肢不自主抖動明顯減輕，出院。出院后1個月（5月17日）隨訪，步態(tài)僵硬、不靈活及四肢不自主抖動較出院時減輕；2個月后（6月17日）隨訪，步態(tài)僵硬、不靈活明顯減輕，四肢不自主抖動基本消失，均未出現(xiàn)異動癥和“開關(guān)”現(xiàn)象。

討 論

本文先證者為青少年期發(fā)病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，家族中有類似疾病患者（先證者二妹），臨床率先表現(xiàn)為單側(cè)肢體僵硬、不靈活，隨后出現(xiàn)動作遲緩，肢體抖動和步態(tài)異常出現(xiàn)較晚，且這些癥狀較其他類型帕金森病輕微，但是病程中未見非運(yùn)動癥狀（如自主神經(jīng)功能障礙、嗅覺減退等），頭部PET/CT提示雙側(cè)紋狀體后部多巴胺代謝降低，對小劑量左旋多巴制劑反應(yīng)良好，基因檢測顯示存在PRKN基因變異。綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和基因檢測結(jié)果，最終診斷為AR-JP。

PRKN基因（NM_004562.2）定位于第6號染色體長臂第2區(qū)第6條帶（6q26），1998年Kitada發(fā)現(xiàn)parkin基因，命名為PARK2，該基因在AR-JP中最為常見［3］。針對本文PRKN基因外顯子12 c.1321T＞C（p.Cys441Arg）錯義突變和LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P雜合缺失，我們做出如下解讀：（1）先證者存在PRKN基因2個致病性雜合突變。（2）PRKN基因致病性變異可引起JOPD2型，且常為常染色體隱性遺傳模式。（3）PRKN基因外顯子12 c.1321T＞C突變?yōu)殄e義突變，可使第441位氨基酸由半胱氨酸（Cys）突變?yōu)榫彼幔ˋrg）。該變異未被千人基因組數(shù)據(jù)庫（https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/variation/tools/1000genomes/）和ESP6500siv2 ALL數(shù)據(jù)庫（http：//evs.gs.washington.edu/EVS/）收錄，而被dbSNP147數(shù)據(jù)庫（www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/）收錄（rs3765474），且既往有文獻(xiàn)報道被檢測到［4-6］。進(jìn)一步行生物信息學(xué)分析，錯義突變 分 析 采 用PolyPhen2軟 件（http：//genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）、SIFT軟 件（http：//sift.jcvi.org/）、LRT 軟 件 （http：//www.genetics.wustl.edu/jflab/lrt_query.html）、MutationTaster軟 件（http：//www.mutationtaster.org/）、MutationAssessor軟 件（http：//mutationassessor.org/）、FATHMM軟件（http：//fathmm.biocompute.org.uk/）、GERP軟 件（http：//mendel.stanford.edu/SidowLab/downloads/gerp/）、PhyloP軟件及 SiPhy 軟 件 （https：//sites.google.com/site/revelgenomics/），剪接突變分析采用NetGene2 Server軟 件（http：//www.cbs.dtu.dk/services/NetGene2/）、AUGUSTUS軟 件（http：//bioinf.uni-greifswald.de/augustus/），認(rèn)為其致病可能性大。綜合考慮，認(rèn)為該變異為致病性變異。（4）LRRK2-41（MUT）G2019S和SNCA-2（MUT）A30P為雜合缺失突變，可使編碼的蛋白質(zhì)發(fā)生大片段缺失，從而喪失正常功能而致病。多篇文獻(xiàn)報道，既往在帕金森病患者中檢測到該變異［7-10］。

帕金森病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，認(rèn)為JOPD與基因和環(huán)境因素有關(guān)［11］。業(yè)已發(fā)現(xiàn)，家族性帕金森病與PARK1～13和DJ-1等基因變異相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)散發(fā)性帕金森病相關(guān)基因，考慮與環(huán)境因素有關(guān)［12］。近年對帕金森病PRKN基因變異的研究較多，累及12個外顯子（全部突變占70%，點(diǎn)突變占30%）［13］，其中尤以外顯子3和4的重新排序以及外顯子2和7突變最為常見［14］。原發(fā)性帕金森病的發(fā)病機(jī)制與Zcchc6、Socs7等基因突變有關(guān)，為明確診斷和靶基因治療提供依據(jù)［15］。AR-JP的發(fā)病機(jī)制是PRKN基因變異引起E3酶活性喪失，PRKN蛋白功能障礙而致?。?3］。盡管目前有多項(xiàng)關(guān)于帕金森病發(fā)病機(jī)制與基因多態(tài)性的研究，但結(jié)果不盡一致。尚待大數(shù)據(jù)對帕金森病及其致病基因的關(guān)系進(jìn)行分析，以期更好了解帕金森病發(fā)病機(jī)制，有助于診斷、靶基因治療和預(yù)后判斷［16］。

18F-FDG PET顯像可反映神經(jīng)細(xì)胞葡萄糖代謝水平，神經(jīng)細(xì)胞葡萄糖代謝水平由神經(jīng)細(xì)胞活性和結(jié)構(gòu)完整性決定，帕金森病患者18F-FDG PET表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不完整［17］。18F-DOPA PET顯像與神經(jīng)細(xì)胞合成多巴胺的能力有關(guān)，帕金森病的發(fā)病機(jī)制是黑質(zhì)-紋狀體合成多巴胺能力下降，故18F-DOPA PET顯像可見黑質(zhì)-紋狀體結(jié)構(gòu)不完整，有助于協(xié)助診斷、評估病情以及評價療效［18-19］。本文先證者頭部18F-DOPA PET提示雙側(cè)紋狀體后部多巴胺代謝降低，考慮紋狀體后部突觸前神經(jīng)元多巴胺合成能力下降，引起雙側(cè)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元功能損害；而18F-FDG PET葡萄糖代謝未見明顯異常，考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)正常，提示黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路變性，符合帕金森病改變，結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和基因檢測，最終確診為AR-JP。AR-JP早期癥狀不明顯，易誤診，本文先證者誤診長達(dá)7年，PET/CT為其診斷AR-JP提供重要依據(jù)。

目前尚無相關(guān)治療指南，建議遵循以下治療原則：（1）左旋多巴制劑是最有效的治療藥物，應(yīng)從單藥小劑量開始，根據(jù)病情緩慢加量，以最小劑量達(dá)到最佳效果。（2）藥物治療效果欠佳或出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的運(yùn)動并發(fā)癥時，首先考慮藥物減量并聯(lián)合應(yīng)用苯海索，這是由于大部分患者對苯海索敏感且藥物維持時間較長，不良反應(yīng)較小，若仍需聯(lián)合用藥，可加用普洛卡索［20-21］。（3）藥物治療效果欠佳時，可考慮腦深部電刺激術(shù)（DBS），但療效尚不肯定［21］。大多數(shù)患者藥物治療效果良好，早期診斷與及時治療十分重要，有助于恢復(fù)肢體功能、提高生活質(zhì)量［22］。AR-JP患者早期藥物治療效果良好，但長期治療部分患者可出現(xiàn)癥狀波動甚至加重，基因治療將是新的方向。目前，帕金森病的基因治療主要通過3條途徑：（1）通過基因手段提高腦組織多巴胺水平。（2）通過基因技術(shù)減少多巴胺能神經(jīng)元變性。（3）轉(zhuǎn)染調(diào)節(jié)基因以減少基因技術(shù)的不良反應(yīng)［23］。研究顯示，基因治療可以改善AR-JP患者臨床癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，很可能成為AR-JP治療的新手段，但目前仍未能在臨床推廣，主要考慮存在操作困難、治療效果不穩(wěn)定、并發(fā)癥不明確、費(fèi)用昂貴等原因。

綜上所述，本文報道1例20歲發(fā)病的AR-JP患者，具有典型臨床癥狀，PET/CT提示雙側(cè)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元功能損害，基因檢測顯示PRKN基因復(fù)合雜合突變，多巴絲肼治療效果良好。AR-JP為常染色體隱性遺傳性疾病，建議其家族成員完善基因檢測，對存在遺傳因素的患者，早期診斷、及時治療。AR-JP系PRKN基因復(fù)合雜合突變所致，左旋多巴制劑治療有效，與苯海索和普拉克索聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，可減少異動癥和“開關(guān)”現(xiàn)象，基因治療可能是治療方面的新突破。

利益沖突無