汪靜皎，黃丹丹，楊樹東，蔡 穎，郭 慶，周志毅

早期分化型胃癌的淋巴結轉移率較低，更適合內鏡治療[1-2]。然而，早期分化型胃癌中存在較大的異質性，部分仍存在淋巴結轉移風險[3-4]，需要尋找新的相關評估指標。研究發(fā)現(xiàn)，部分胃分化型腺癌具有腸母細胞表型(包括SALL4、AFP、GPC3等)，并有高侵襲生物學行為，更易發(fā)生脈管侵犯和淋巴結轉移，預后差[5-7]。目前，分化型早期胃癌的腸母細胞表型與淋巴結轉移的關系，及其在內鏡切除術適應標準中的臨床意義尚不清楚。本文采用免疫組化EnVision法檢測200例分化型早期胃癌中的腸母細胞表型，探討腸母細胞表型與分化型早期胃癌淋巴結轉移及內鏡切除術適應標準的關系，分析其作為預測分化型早期胃癌淋巴結轉移指標的實用性。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008年8月～2020年4月南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院經(jīng)手術切除的200例分化型早期胃腺癌標本，包括患者年齡、性別、腫瘤部位及大小、侵犯深度、有無淋巴結轉移、淋巴管侵犯及HER-2表達(140例有HER-2表達數(shù)據(jù))。

1.2 免疫組化采用免疫組化EnVision法染色，一抗鼠抗人SALL4抗體(1 ∶100)、GPC3抗體(1 ∶100)、AFP抗體(1 ∶100)、D2-40抗體(1 ∶100)，HER-2單抗(4B5)；DAB顯色。HER-2單抗購自美國Ventana Medical Systems公司，其余抗體均購自北京中杉金橋公司。

SALL4表達定位于胞核，AFP定位于胞質，GPC3和D2-40定位于胞膜和胞質。腸母細胞標志物評估參考文獻[5]，使用3級評分系統(tǒng)：癌細胞不表達為陰性；1%～49%癌細胞陽性為局灶陽性；≥50%癌細胞陽性為彌漫陽性。胃癌腸母細胞表型判讀標準：(1)SALL4彌漫陽性；(2)GPC3或AFP至少呈局灶陽性。滿足上述任一條件者歸為腸母細胞表型組；不符合上述任一條件，但SALL4局灶陽性者，歸為部分腸母細胞表型組；三者均陰性者歸為非腸母細胞表型組。使用Ruschoff/Hofmann法對HER-2染色進行評分[8]。用D2-40標記淋巴管侵犯。

1.3 內鏡切除標準根據(jù)內鏡切除標準[9-12]進行判斷。(1)絕對切除標準：黏膜內分化型腺癌，無潰瘍，直徑≤2 cm；(2)擴展切除標準：①Ex-1：黏膜內分化型腺癌，無淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion, LVI)，有潰瘍，直徑≤3 cm；②Ex-2：黏膜內分化型腺癌，無LVI，無潰瘍，大小不限；③Ex-3：黏膜內未分化型腺癌，無LVI，直徑≤2 cm；④Ex-SM1：黏膜下層分化型腺癌，直徑≤3 cm，侵犯深度≤500 μm。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間差異比較使用χ2檢驗或Fisher精確概率法。使用Logistic單因素和多因素回歸分析與淋巴結轉移相關的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分化型早期胃腺癌中SALL4、GPC3、AFP的表達本組200例分化型早期胃腺癌中有18例SALL4陽性，其中10例呈彌漫陽性，8例呈局灶陽性；GPC3和AFP陽性者分別有4例和1例，均為局灶陽性(圖1)。其中1例SALL4及GPC3同時陽性，另有1例SALL4及AFP同時陽性。本組13例歸為腸母細胞表型組，8例歸為部分腸母細胞表型組，合計21例具有腸母細胞表型，占總例數(shù)的10.5%(21/200)；179例歸為非腸母細胞表型組。

2.2 腸母細胞表型的組織學形態(tài)及其與臨床病理特征的關系具有腸母細胞表型病例的組織學形態(tài)示癌細胞呈管狀、篩狀或乳頭狀結構，癌細胞核呈中～高度的異型性，胞質多為嗜酸性；其中1例表現(xiàn)為伴腸母細胞分化的胃癌，癌細胞具有透明或空泡狀的胞質(圖2A)，其余20例缺乏可識別性的形態(tài)學特征(圖2B)。

腸母細胞表型與臨床病理特點的關系：具有腸母細胞表型與患者性別、年齡、腫瘤大小無關(P>0.05)；腸母細胞表型組中位于上部胃者較少，潰瘍形成比率更高，腸母細胞表型組的HER-2過表達比例比非腸母細胞表型組高(P=0.047)；具有腸母細胞表型(包括腸母細胞表型組和部分腸母細胞表型組)出現(xiàn)黏膜下層侵犯、淋巴管侵犯和淋巴結轉移的頻率高于非腸母細胞表型組，而前兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 早期分化型胃腺癌的具有腸母細胞表型與臨床病理特征的關系

2.3 分化型早期胃腺癌的臨床病理與淋巴結轉移的相關性經(jīng)單因素分析顯示，患者性別、年齡和潰瘍形成與淋巴結轉移無關。腸母細胞表型組和部分腸母細胞表型組的淋巴結轉移率分別為76.9%(10/13)和75.0%(6/8)，均高于非腸母細胞表型組(23/179，12.8%)。前兩者合計16例發(fā)生淋巴結轉移，占比76.2%(16/21)；前兩組之間差異無顯著性(P=0.920)。本組上部胃癌的淋巴結轉移率低于中部和下部胃癌，中部和下部胃癌患者之間差異無顯著性。此外，腫瘤大小和淋巴管侵犯也與淋巴結轉移具有密切關系(P<0.05,表2)。

表2 早期分化型胃腺癌淋巴結轉移與臨床病理特征的關系

將單因素分析中與淋巴結轉移密切相關的6個因素(腸母細胞表型、腫瘤部位、大小、侵犯深度、淋巴管侵犯及HER-2表達)納入多因素分析，結果顯示：具有腸母細胞表型、淋巴管侵犯及HER-2過表達是淋巴結轉移的獨立高危因素(表3)。

表3 多因素分析與淋巴結轉移密切相關的變量因素

2.4 早期分化型胃腺癌中具有腸母細胞表型與內鏡切除標準及淋巴結轉移的關系200例早期分化型胃腺癌：(1)腸母細胞表型組：13例中有11例不符合內鏡切除標準，占該組的84.6%(11/13)；2例符合擴展標準，但已發(fā)生淋巴結轉移。(2)部分腸母細胞表型組：8例中有7例不符合內鏡切除標準，占該組的87.5%(7/8)；1例符合擴展標準，但已發(fā)生淋巴結轉移。(3)非腸母細胞表型組：179例中有91例不符合內鏡切除標準，占該組病例的50.8%(91/179)；88例符合切除標準，僅1例出現(xiàn)淋巴結轉移。因此，具有腸母細胞表型病例中不符合內鏡切除標準者比率高于非腸母細胞表型者(χ2=0.002)；同時，在符合內鏡切除標準的具有腸母細胞表型者，比非腸母細胞表型者更易發(fā)生淋巴結轉移(χ2=0.001)。符合擴展內鏡切除標準且發(fā)生淋巴結轉移者有4例，侵犯深度均為T1b(SM1)，其中3例均具有腸母細胞表型(占75%，表4)。因此，腸母細胞表型應提高相應標準，可以避免給予內鏡治療而導致淋巴結轉移灶殘留的臨床風險。

表4 4例符合擴展內鏡切除標準且發(fā)生淋巴結轉移的腸母細胞表型的臨床病理特征

①A①B①C②A②B圖1 早期分化型胃腺癌中腸母細胞表型:A.SALL4呈陽性;B.GPC3呈局灶陽性;C.AFP呈局灶陽性,EnVision法 圖2 A.具有腸母細胞表型的組織學形態(tài):伴腸母細胞分化的胃癌,癌細胞具有透明或空泡狀的胞質;B.腸母細胞表型呈普通腸型形態(tài),缺乏可識別性的形態(tài)學特征

3 討論

本組200例分化型早期胃腺癌中有10.5%(21/200)具有腸母細胞表型，其淋巴結轉移率高于非腸母細胞表型者(76.2%vs12.8%)，是分化型早期胃癌發(fā)生淋巴結轉移的獨立高危因素。因此，分化型早期胃癌中具有腸母細胞表型者發(fā)生淋巴結轉移的風險更高，且淋巴結轉移陽性者的腸母細胞表型比例較高，提示腸母細胞表型在評估此類胃癌淋巴結轉移時具有重要的臨床參考價值。

鑒于腸母細胞表型與淋巴結轉移密切相關，對早期分化型胃癌評估其是否具有腸母細胞表型非常必要。大部分具有腸母細胞表型的分化型早期胃癌缺乏顯著的組織學特征，本組21例中僅1例具有特征性形態(tài)，為伴腸母細胞分化的胃腺癌，其余20例與普通的腸型腺癌難以區(qū)分。因此，對腸母細胞表型的確認主要依靠免疫組化檢測SALL4、GPC3和AFP表達。本組檢測的是外科手術切除的大標本，部分病例僅局灶表達SALL4、GPC3或AFP，如果使用體積較小的胃鏡活檢標本進行檢測，即使未檢測到腸母細胞表型，在術后的大標本中仍應繼續(xù)檢測，以免漏診，這對于內鏡切除治療的患者尤為重要。

目前，日本胃鏡協(xié)會的早期胃癌內鏡治療標準可明顯降低淋巴結轉移風險：符合絕對切除標準者的淋巴結轉移率幾乎為0[13-14]；符合Ex-1、Ex-2者低于1%；然而，符合擴展標準Ex-SM1者的淋巴結轉移率可升高至3%[15]，此類患者在進行內鏡治療時評估淋巴結轉移風險尤為重要。本組有4例符合擴展胃鏡切除標準的患者發(fā)生淋巴結轉移，其中1例符合Ex-2；3例符合Ex-SM1，均具有腸母細胞表型的表達(占75%)；提示符合Ex-SM1且發(fā)生淋巴結轉移的分化型早期胃癌中，具有腸母細胞表型者可能占有較大比例。對于侵犯黏膜下層的早期胃癌，檢測其是否具有腸母細胞表型表達可作為內鏡治療標準的有益補充，有助于排除淋巴結轉移風險較高的病例。

本組中具有腸母細胞表型的分化型早期胃癌的侵犯深度更深，淋巴結轉移率更高，說明此類胃癌在早期即具有較高的惡性程度和侵襲轉移能力。盡管其表現(xiàn)為高或中分化，但其具有高侵襲性，因此對于符合擴展內鏡切除標準的此類病例，有必要采取更嚴格謹慎的臨床措施，如更加密切的隨訪或考慮追加手術治療，或按照更為嚴格的標準評估是否適合內鏡治療。

一項研究顯示[16]，在35例肝樣腺癌/具有腸母細胞分化胃腺癌患者中，各組織學成分的HER-2陽性率以普通腸型(48.1%)、腸母細胞分化(34.6%)和肝樣(25.0%)形態(tài)的順序遞減，但均高于對照組腸型胃癌(13.8%)。此外，HER-2陽性普通型胃癌發(fā)展成肝樣腺癌/具有腸母細胞分化胃腺癌的風險高于HER-2陰性胃癌。本組也發(fā)現(xiàn)腸母細胞表型與HER-2表達/擴增有關。根據(jù)癌癥基因組圖譜的分子分型，具有腸母細胞表型的胃癌通常被歸類為染色體不穩(wěn)定型[17]，并且與患者預后不良相關。大多數(shù)HER-2擴增的胃癌也屬于此型，表明HER-2陽性和腸母細胞表型胃癌有重疊[5]。染色體不穩(wěn)定型是最大的一組亞型，約占50%，具有較大的異質性[18]，有必要進一步鑒別其中不同的生物學亞群，腸母細胞表型是其中具有侵襲性的一類，有必要將其應用于病理檢查、指導臨床治療。

綜上所述，少數(shù)分化型早期胃腺癌具有腸母細胞表型，與淋巴結轉移密切相關，是其獨立的危險因素。建議采取更嚴格的臨床措施或評估標準，避免因內鏡治療所帶來的淋巴結轉移等臨床風險。