郟曉東，陳光強(qiáng)，楊偉，孫張明

隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，肺部結(jié)節(jié)的臨床檢出率顯著提高，其良惡性的評(píng)估方式也層出不窮，目前病理仍然是鑒別其良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery，VATS)手術(shù)可以微創(chuàng)、完整地切除肺部病灶，診斷準(zhǔn)確率近100%[2]，同時(shí)起到治療作用。Li等[3]報(bào)道其肺癌根治術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)，成為當(dāng)前診療肺結(jié)節(jié)的首選方法之一[4]。但太小或位置較深的病灶，外科醫(yī)生無法直接探查，如何進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前定位是臨床面臨的難題[5]。CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位是應(yīng)用最為廣泛的[6]，雖然效果不錯(cuò)，但也有定位器移位或放置不當(dāng)?shù)膯栴}，為了解決這些問題，1995年Kanazawa等[7]采用短鉤和縫線開發(fā)了一種新型定位系統(tǒng)，由于其高可行性、安全性和臨床實(shí)用性，該系統(tǒng)自研發(fā)以來一直在日本廣泛使用。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前國內(nèi)尚無相關(guān)研究。本文回顧性分析2015年7月到2019年12月間于我院就診的行CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)定位患者的臨床及影像資料，旨在探討CT引導(dǎo)下新型鉤線定位系統(tǒng)對(duì)孤立性肺小結(jié)節(jié)VATS術(shù)前定位的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

2015年7月至2019年12月共有156例患者在胸腔鏡切除肺小結(jié)節(jié)術(shù)前采用了CT引導(dǎo)的穿刺定位，每個(gè)肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的必要性和可行性均經(jīng)胸外科醫(yī)師和影像科醫(yī)師的探討確認(rèn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①孤立性肺結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑≤20 mm且與臟層胸膜距離≤40 mm。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用其他定位方法；②影像或病例資料不完整；③同時(shí)處理2枚及以上結(jié)節(jié)者。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共92例患者納入本研究(圖1)，其中63例患者采用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位(A組)，29例患者采用CT引導(dǎo)下新型鉤線定位(B組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均獲得患者及家屬知情同意并簽字。

2.定位方法

結(jié)合患者影像資料及VATS手術(shù)方案，依據(jù)垂直就近原則確定穿刺部位及體位，于體表放置定位標(biāo)簽，采用多排螺旋CT掃描儀(TOSHIBA Asteion Super)行局部掃描，層厚2 mm，掃描范圍盡量縮小以減少輻射劑量，確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、進(jìn)針深度及角度，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局麻，刺入套管針，重復(fù)CT掃描，確定套管針至目標(biāo)位置時(shí)，釋放帶鉤鋼絲(德國PAJUNK，medizintechnology，Karl-Hall-Str.178187 Geisingen，20G×120 mm)或新型鉤線定位器(圖2)，后者釋放時(shí)需用頂針(美國COOK Incorporated，Bloomington，IN 47404，DCHN-21-15.0)將定位器從套管針中推出，重復(fù)CT掃描觀察定位器放置情況，記錄并發(fā)癥。緊貼皮表剪斷暴露于體外的鋼絲或縫線，以無菌紗布覆蓋，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。定位手術(shù)一般安排在外科手術(shù)前1 h內(nèi)。

圖2 帶鉤鋼絲(三角箭頭)、頂針(長箭)、套管針(短箭)、尼龍縫線5-0(弧形箭)。 圖3 帶鉤鋼絲放置后尾端鋼絲留在胸壁內(nèi)(箭)。

3.觀察指標(biāo)

本研究包括以下觀察指標(biāo)：①定位手術(shù)時(shí)間：從CT掃描開始到定位器成功放置的時(shí)間[8]；②定位手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)及成功率：通過上述定位和手術(shù)方法，準(zhǔn)確定位并順利切除病灶，并有完整病理報(bào)告的病例數(shù)占總病例數(shù)的比例；③并發(fā)癥：穿刺定位術(shù)后常見并發(fā)癥包括氣胸、出血、定位器脫位[9]，通過術(shù)后CT證實(shí)。氣胸是指術(shù)后新出現(xiàn)的胸膜與肺壓縮邊緣間的透亮區(qū)域，根據(jù)2010年英國胸科學(xué)會(huì)發(fā)布的氣胸指南[10]來界定氣胸程度。肺出血定義為術(shù)后新出現(xiàn)的肺實(shí)變及磨玻璃密度影，根據(jù)Tai等[11]的報(bào)道界定肺出血的嚴(yán)重程度。定位器脫位是指胸腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)定位器脫出或脫入肺內(nèi)。疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估[12]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，率的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用K-S檢驗(yàn)其是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的均值比較采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

A組63例患者的年齡范圍為28～76歲，其中男18例，女45例，病灶直徑范圍為6～15 mm，病灶深度范圍為0～40 mm。B組29例患者的年齡范圍為32～71歲，其中男13例，女16例，病灶直徑范圍為7～13 mm，病灶深度范圍為1～37 mm。A、B兩組患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)深度、病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較 (例)

A組定位成功61例，氣胸8例，出血25例，定位器脫落2例，中重度胸痛11例，定位手術(shù)時(shí)間范圍為9～20 min。B組定位成功28例，氣胸6例，出血11例，定位器脫落1例，無中重度胸痛者，定位手術(shù)時(shí)間范圍為9～22 min。兩組間中重度胸痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為17.5%和0%，P=0.04)；兩組間定位成功率、氣胸、出血、脫落、定位手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。所有病例均成功完成了VATS手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸者，兩組共3例定位失敗病例均因病灶較淺，定位器放置較淺，未鉤住肺組織而在單肺通氣后脫落，VATS術(shù)中觀察到出血點(diǎn)順利完成手術(shù)(圖3)。本組所有患者出血及氣胸均為少量，沒有明顯臨床癥狀，無需進(jìn)行特殊處理，兩組病例均未觀察到氣體栓塞。

表2 兩組定位手術(shù)成功率、并發(fā)癥、定位手術(shù)時(shí)間比較 (n，%)

討 論

目前VATS切除肺小結(jié)節(jié)手術(shù)應(yīng)用較多的定位方法包括術(shù)前及術(shù)中定位。術(shù)前定位法主要是采用金屬材料、染料或核素利用CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺置入肺內(nèi)病灶附近，以及經(jīng)支氣管鏡聯(lián)合超聲技術(shù)或磁導(dǎo)航技術(shù)等實(shí)現(xiàn)[13]；術(shù)中定位法主要為肺部結(jié)節(jié)的解剖定位，有術(shù)中肉眼觀察、手指觸診及術(shù)中超聲定位等[14]。其中，CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位是應(yīng)用最為廣泛的，但有報(bào)道稱定位器容易移位、脫落及引起胸膜疼痛[15]，分析其原因主要是放置帶鉤鋼絲后其尾端鋼絲通過胸壁延伸至體表(圖3)，鋼絲的不靈活和剛性易引起相關(guān)并發(fā)癥，患者從CT室轉(zhuǎn)移至手術(shù)室要求時(shí)間越短越好，且過程中必須保持一定的體位以防止定位器移位，同時(shí)可能造成患者不適，而縫線的柔韌性使其遠(yuǎn)端的鉤針不易被推拉[16]，亦不會(huì)與相鄰肋骨或肌肉形成剪力造成移位及疼痛，有助于解決傳統(tǒng)帶鉤鋼絲存在的問題，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)也可以采取更加舒適的體位，易被患者接受。新型鉤線定位器的推針和套管針長度相同，不會(huì)有定位器放置過深的顧慮，在VATS術(shù)中縫線和鋼絲一樣可以被提起從而將病灶提到相對(duì)淺的位置。

在本研究中，新型鉤線組沒有1位患者抱怨胸痛，兩組間中重度胸痛的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為17.5%和0%，P=0.040)，說明縫線的柔韌特性確實(shí)可以減少患者的不適感。帶鉤鋼絲組與新型鉤線組的定位成功率都很高，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為96.8%和96.6%，P=1.000)，說明兩種定位方法都非常可靠，發(fā)生脫位的3個(gè)病例均因病灶較淺，定位器放置較淺，未鉤住肺組織而在單肺通氣后脫落，VATS術(shù)中通過觀察出血點(diǎn)順利完成手術(shù)。回顧定位手術(shù)CT圖像，發(fā)現(xiàn)盡管套管針已進(jìn)至臟層胸膜下超過10 mm，但穿刺點(diǎn)臟層胸膜可能僅僅是凹陷而未被完全刺破，因此定位術(shù)中復(fù)查CT時(shí)需仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)臟層胸膜的凹陷程度，必要時(shí)適當(dāng)增加穿刺深度防止定位器脫落。兩組的氣胸、出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，說明使用帶鉤鋼絲或新型鉤線定位時(shí)對(duì)氣胸、出血的發(fā)生影響不大?？諝馑ㄈ且环N罕見但極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，影像科及胸外科醫(yī)生需完全熟悉相關(guān)診斷及處理辦法，幸運(yùn)的是本組沒有出現(xiàn)此并發(fā)癥。兩組的定位手術(shù)時(shí)間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為12.5 min和13.2 min，P=0.222)，說明新型鉤線定位無需額外的手術(shù)時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間是并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

本研究存在以下不足：本研究是在一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的回顧性研究，經(jīng)過篩選后樣本量有限，未來需要大樣本量及多中心的研究來確定和完善研究結(jié)果。

綜上所述，孤立性肺結(jié)節(jié)VATS術(shù)前應(yīng)用CT引導(dǎo)新型鉤線定位的效果顯著，值得臨床推廣。