李燁 李浩然 易彬 周健

[摘要]目的探討推廣應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式的可行性。方法選取2020年1月至2021年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科輪轉(zhuǎn)的2018級和2019級外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員80名，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40名。對照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，觀察組采取以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式。采用理論考試、技能考核及問卷調(diào)查的方式對兩組學(xué)員帶教質(zhì)量及效果進(jìn)行主、客觀評價。結(jié)果觀察組學(xué)員的理論考試平均得分為（92.47±2.78）分，明顯高于對照組的（89.45±4.14）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。觀察組的技能考核平均得分為（92.75±2.79）分，高于對照組的（88.45±4.08）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。觀察組學(xué)員在規(guī)培前后的學(xué)習(xí)積極、臨床思維提高、動手能力提高、自學(xué)能力提高方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式可提高規(guī)培學(xué)員的帶教質(zhì)量，提高規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力，提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、臨床知識掌握程度及臨床思維和動手能力。

[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);臨床帶教;命題演講;視頻點評

[中圖分類號] R-4;C975? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0086-04

The application of propositional lecture combined with video review in the standardized training of general surgery residents

LI? Ye??? LI? Haoran??? YI? Bin??? ZHOU? Jian

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu， Suzhou 215006， China

[Abstract] Objective To explore the feasibility of promoting and applying the training mode of question- oriented propositional lecture combined with video review. Methods? A total of 80 trainees from grade 2018 and 2019 who participated in the standardized training of general surgery residents rotating in the Department of General Surgery of The First Affiliated Hospital of Soochow University from January 2020 to June 2021 were selected as study subjects. They were divided into the control group and the observation group by the random number method， the control group received the traditional teaching mode and the observation group received the training mode of question-oriented propositional lecture combined with video review. Subjectively and objectively evaluate the quality and effectiveness of the two groups of trainees through theoretical examinations， skill assessments and questionnaire surveys. Results? The average score of the theoretical examination of the trainees in the observation group was （92.47±2.78）， which was significantly higher than that of the control group （89.45±4.14）， with statistically significant difference （P <0.05）. The average score of the skill assessment of the observation group was （92.75±2.79）， which was higher than that of the control group （88.45±4.08）， with statistically significant difference （P <0.05）. The trainees in the observation group were better than those in the control group in terms of learning enthusiasm， improvement of clinical thinking ability， hands-on ability， and self-learning ability before and after the training， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion The training mode of question- oriented propositional lecture combined with video review can improve the quality of teaching provided to the trainees， and improve the job competence of the standardized training physicians. In addition， it can improve the learning enthusiasm， the mastery degree of trainees on clinical knowledge， the clinical thinking ability and hands-on ability of the trainees.

[Key words] Standardized residency training; Clinical teaching; Propositional lecture; Video review

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）是臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的第一個必經(jīng)階段，自2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》[1]以來，對住院醫(yī)師崗位勝任能力的培養(yǎng)已成為臨床帶教工作的重要內(nèi)容[2]。提高住院醫(yī)師的臨床思維、臨床基本操作和?？撇僮髂芰?，培養(yǎng)其自學(xué)能力、科研能力、創(chuàng)新能力和溝通能力，是規(guī)培的重要部分[3-4]。普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，在外科住院醫(yī)師為期三年的規(guī)范化培訓(xùn)中，普通外科的輪轉(zhuǎn)占據(jù)了大部分時間。住院醫(yī)師需經(jīng)過系統(tǒng)、專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)，才能熟練掌握普通外科的相關(guān)知識和臨床操作能力。傳統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)模式，主要依靠規(guī)培學(xué)員自我學(xué)習(xí)，即“師傅領(lǐng)進(jìn)門，修行在個人”。近年來，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科（我科）根據(jù)臨床帶教實踐經(jīng)驗，逐漸摸索出一套在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式基礎(chǔ)上增加以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式，并將其應(yīng)用在我科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。本研究旨在通過比較兩種培訓(xùn)模式對帶教質(zhì)量的影響，研究推廣應(yīng)用以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式的可行性。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2020年1月至2021年6月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科輪轉(zhuǎn)的2018級和2019級外科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員80名，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各40名，對照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，觀察組采取以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式。觀察組男35名，女5名;平均年齡（26.2±1.6）歲;學(xué)歷：碩士38名，本科2名。對照組男36名，女4名：平均年齡（26.6±1.2）歲;學(xué)歷：碩士39名，本科1名。兩組學(xué)員的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①培訓(xùn)專業(yè)為外科;②在普通外科輪轉(zhuǎn)時間≥3個月;③規(guī)培學(xué)員的學(xué)歷為本科及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①培訓(xùn)專業(yè)為非外科專業(yè);②輪轉(zhuǎn)時間<3個月。

1.2方法

對照組：采取傳統(tǒng)培訓(xùn)模式。帶教老師根據(jù)規(guī)培的教學(xué)大綱，講解普通外科常見病、多發(fā)病的診治及預(yù)后;帶教老師需解答規(guī)培學(xué)員在臨床工作中遇到的問題，幫助規(guī)培學(xué)員解決臨床工作中遇到的困難;規(guī)培學(xué)員在帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督下參與患者的日常診療工作，其工作內(nèi)容包括病史采集、病歷書寫、術(shù)前醫(yī)患溝通、普通外科病房基本操作、普通外科常見手術(shù)等。

觀察組：采取以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式。帶教老師根據(jù)規(guī)培的教學(xué)大綱，制訂教案，將普通外科需要掌握的內(nèi)容分解為多個以問題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)任務(wù)，要求規(guī)培學(xué)員自我學(xué)習(xí)、查閱資料，從網(wǎng)絡(luò)下載相關(guān)學(xué)習(xí)視頻，完成導(dǎo)師提出的問題，并通過每周一次的命題演講，以演講和視頻的形式對問題進(jìn)行闡述，其他規(guī)培學(xué)員共同學(xué)習(xí)、提問，帶教老師進(jìn)行總結(jié)點評，并指出視頻學(xué)習(xí)中的注意點和關(guān)鍵操作要點。以普通外科常見的闌尾炎為例，帶教老師首先提出問題“闌尾炎的診斷和治療”，規(guī)培學(xué)員先行自我學(xué)習(xí)，查閱資料，針對“闌尾炎的診斷和治療”進(jìn)行命題演講，闡述闌尾炎的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、患者體征、診斷與鑒別診斷、手術(shù)治療及非手術(shù)治療的適應(yīng)證、闌尾切除手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后健康指導(dǎo)等，同時規(guī)培學(xué)員播放從網(wǎng)絡(luò)上下載的或?qū)嶋H手術(shù)的視頻，帶教老師及其他規(guī)培住院醫(yī)師對演講及視頻內(nèi)容進(jìn)行討論點評，指出其中的要點和關(guān)鍵點，幫助規(guī)培學(xué)員抓住學(xué)習(xí)重點，掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評價指標(biāo)分為客觀考核和主觀評估兩部分[5]?？陀^考核：規(guī)培學(xué)員在完成普通外科的規(guī)培輪轉(zhuǎn)后接受理論考試和技能考核，包括普通外科常見疾病的理論和臨床知識，同時考核病史采集、病歷書寫、換藥、拆線、穿手術(shù)衣、無菌消毒等外科技能。理論考試和技能考核總分均為100分。主觀評估：規(guī)培學(xué)員在完成普通外科的規(guī)培輪轉(zhuǎn)后需完成一份問卷調(diào)查，問卷調(diào)查的內(nèi)容包括教學(xué)目的明確、學(xué)習(xí)積極、臨床知識提高、臨床思維提高，動手能力提高，自學(xué)能力提高，團(tuán)隊意識提高，科研能力提高。該調(diào)查問卷調(diào)查結(jié)果的信度系數(shù)（Cronbach's α）為0.9，調(diào)查問卷共發(fā)放80份，回收80份，回收率100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x ±s）表示，使用 t 檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用[n （%）]表示，使用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組理論考試和技能考核成績比較

觀察組理論考試的平均得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組技能考核平均得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表1。

2.2兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組在規(guī)培后的學(xué)習(xí)積極、臨床思維提高、動手能力提高、自學(xué)能力提高方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），見表2。

3討論

2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺實施規(guī)培制度，對住院醫(yī)師的崗位勝任能力提出了明確的要求，要求住院醫(yī)師必須培養(yǎng)臨床應(yīng)變能力、臨床基本操作和?？撇僮髂芰?、良好的團(tuán)隊意識以及一定的自學(xué)和科研能力[2]。然而，對于采用何種方式對住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并未提出具體方案[7]。如何使臨床醫(yī)師在帶教過程中不斷提高帶教質(zhì)量是規(guī)培面臨的一個主要問題[8]。我科在臨床帶教的過程中，結(jié)合既往經(jīng)驗，逐漸摸索出一套在傳統(tǒng)培訓(xùn)模式基礎(chǔ)上增加以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式，本研究旨在通過比較兩種培訓(xùn)模式對帶教質(zhì)量的影響，研究將以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式進(jìn)行推廣應(yīng)用的可行性。

目前，在各規(guī)培基地的臨床帶教實踐中，存在本科實習(xí)生、碩士研究生、外院進(jìn)修生等各種不同類型的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生[9-10]，由于各種客觀或主觀因素，帶教老師并未將不同類型的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生區(qū)別對待，基本上是一起查房，完成同樣的詢問病史、書寫病歷、參與手術(shù)等日常醫(yī)療工作[3，11]。由于近年來醫(yī)療大環(huán)境的影響，規(guī)培學(xué)員在手術(shù)中，基本上只能以“二助”“三助”的角色旁觀手術(shù)全過程，缺少實踐動手的機會。

以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式，可簡要概括為帶教老師指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并通過命題演講和視頻講解的方式對規(guī)培學(xué)員的自主學(xué)習(xí)效果進(jìn)行點評的一種方式。這種方式較傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式而言，增強了培訓(xùn)過程中帶教醫(yī)師的引導(dǎo)作用和規(guī)培學(xué)員的自我學(xué)習(xí)能力，使規(guī)培學(xué)員自我學(xué)習(xí)，并在過程中相互討論，增強其對臨床知識的掌握程度，提高規(guī)培學(xué)員的臨床思維和團(tuán)隊意識。同時通過對操作和手術(shù)視頻的學(xué)習(xí)和帶教醫(yī)師點評，提高規(guī)培學(xué)員的臨床操作和動手能力。

規(guī)培學(xué)員的主動學(xué)習(xí)能力是影響帶教效果的關(guān)鍵因素[6-7，12]。在以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式中，由規(guī)培學(xué)員自己主動建構(gòu)臨床知識，帶教老師通過問題導(dǎo)向的方式，指導(dǎo)并監(jiān)督規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)[5，13]。通過自我學(xué)習(xí)、查閱資料回答問題，復(fù)習(xí)、整理已經(jīng)學(xué)過的知識，將這些知識與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，在學(xué)習(xí)過程中獲得成就感，提高學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮主動性和創(chuàng)造性，提高綜合臨床思維。同時，該培訓(xùn)模式也對帶教老師提出要求，要求帶教老師熟悉本專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)知識和臨床技能操作規(guī)范，能根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和知識點將教學(xué)任務(wù)進(jìn)行提煉總結(jié)，向規(guī)培學(xué)員提出導(dǎo)向性的問題，并在規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備過程中給予監(jiān)督和指導(dǎo)，對規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行點評和總結(jié)。

普通外科規(guī)培較其他學(xué)科有其獨特性[14-15]。對規(guī)培學(xué)員不僅要求提高其臨床思維、診療決策，還需提高手術(shù)操作能力[6，16]。視頻學(xué)習(xí)是臨床帶教過程中提高規(guī)培學(xué)員手術(shù)操作能力的有效手段之一。隨著新媒體技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的深入應(yīng)用，手術(shù)操作過程中錄制手術(shù)視頻已經(jīng)是較為普遍的一件事。此外，在各種類型的醫(yī)學(xué)視頻網(wǎng)站及醫(yī)學(xué)專業(yè)微信公眾號上均可較容易地獲取國內(nèi)外外科專家的手術(shù)視頻。通過對視頻的反復(fù)觀看與學(xué)習(xí)，可較快掌握手術(shù)區(qū)域臟器的解剖和毗鄰關(guān)系，生動直觀地看到病變臟器的病理改變情況，激發(fā)規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)能動性，增加規(guī)培生的操作能力，縮短規(guī)培學(xué)員的外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，加快醫(yī)學(xué)?？频娜腴T速度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在規(guī)培中采取以問題為導(dǎo)向的命題演講聯(lián)合視頻點評培訓(xùn)模式，可提高規(guī)培學(xué)員的帶教質(zhì)量，提高規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力，提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性、臨床知識的掌握程度及臨床思維和動手能力。

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（收稿日期：2021-07-30）