魏小龍

張掖市第二人民醫(yī)院肛腸外科，甘肅張掖 734000

根據(jù)痔的發(fā)病部分可分為外痔、內(nèi)痔及混合痔，其中混合痔是合并內(nèi)痔和外痔的混合類(lèi)型，在臨床較為常見(jiàn)，痔核脫出、出血是該病的主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的工作及生活造成嚴(yán)重的影響[1]。對(duì)于混合痔的治療，臨床多采用外科手術(shù)治療，其中外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床較為常用的手術(shù)方式，可有效將病灶清除，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，易影響患者的肛腸功能，且術(shù)后并發(fā)癥較多，療效欠佳[2-3]。而痔上黏膜環(huán)切術(shù)具有微創(chuàng)、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。但隨著痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的廣泛應(yīng)用，也有吻合口狹窄、出血等并發(fā)癥發(fā)生，且PPH術(shù)后無(wú)法有效處理殘余皮贅，易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。而改良式PPH是通過(guò)對(duì)PPH術(shù)中荷包縫合技術(shù)改良，術(shù)中采用降落傘式縫合，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)于其效果還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[5]。鑒于此，該研究將對(duì)在該院2019年11月—2020年6月收治的68例混合痔患者進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討改良式PPH對(duì)混合痔患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核該研究方案，患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)?；仡櫺苑治鲈撛菏罩蔚?8例混合痔患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)，33例）與觀察組（改良式PPH治療，35例）。觀察組男19例，女16例；年齡23~73歲，平均年齡（46.78±7.48）歲；病程6個(gè)月~6年，平均病程（3.64±1.20）年。對(duì)照組男18例，女15例；年齡23~72歲，平均年齡（46.41±7.58）歲；病程5個(gè)月~6年，平均病程（3.67±1.16）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[6]；②臨床伴有排便不盡、疼痛、墜脹及間歇性便血等癥狀；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神疾病者；②有既往肛門(mén)手術(shù)史者；③妊娠期哺乳期婦女；④腸結(jié)核等特意向肛腸疾病或直腸病變者。

1.3 方法

術(shù)前，兩組均給予清潔灌腸，并進(jìn)行硬腰聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，充分?jǐn)U肛，對(duì)痔核大小及分布情況進(jìn)行觀察。

1.3.1 觀察組 觀察組采用改良式PPH術(shù)治療。采用4把艾利斯鉗提起肛緣皮膚，置入擴(kuò)肛器，并將其縫合固定在肛緣旁，直腸黏膜呈唇狀突起，直視下進(jìn)針在齒狀線上2.0 cm左右3點(diǎn)處，順時(shí)針采用3-0可吸收縫合線單荷包縫合，深度至腸黏膜下層，盡量相鄰針腳，密度較傳統(tǒng)單荷包縫合高，并放置預(yù)置線在6、9、12點(diǎn)位置，置入吻合器，收緊、打結(jié)3點(diǎn)位的荷包線，直腸黏膜呈傘面，采用勾線器從吻合器線槽內(nèi)拉緊荷包縫合線及3根預(yù)置線，松開(kāi)艾利斯鉗，牽拉預(yù)置線，使直腸黏膜呈降落傘狀，根據(jù)痔核情況，向內(nèi)按壓痔核，直腸黏膜環(huán)進(jìn)入吻合器擴(kuò)張器內(nèi)，收緊，擊發(fā)，保持60 s，打開(kāi)吻合器并取出，仔細(xì)檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血應(yīng)給予8字縫合止血，如肛緣有皮贅存在，將外痔痔核剝除，并修剪肛緣皮贅，使其平整，置入吸收性明膠海綿或止血紗布于直腸內(nèi)。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)。常規(guī)消毒肛周皮膚，并消毒肛管及直腸下段，將外痔頂端夾住后，經(jīng)外痔外緣作倒“V”型切口向肛管，對(duì)皮下外靜脈叢仔細(xì)剝離直至齒狀線上方0.5 cm處，將內(nèi)痔基底部暴露，并對(duì)其進(jìn)行鉗夾，采用4號(hào)絲線貫穿結(jié)扎，再次對(duì)內(nèi)痔基底部進(jìn)行雙重結(jié)扎，將痔核組織剪除。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床療效，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，①顯效：患者疼痛、墜脹、脫出、便血等癥狀消失，痔萎縮；②有效：患者臨床癥狀有所緩解，痔明顯萎縮；③無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。（2）比較兩組臨床指標(biāo)，包括愈合時(shí)間、術(shù)后3 d時(shí)疼痛程度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛程度，0~10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后7 d時(shí)肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用消化道壓力檢測(cè)儀測(cè)定最大收縮壓（MSP）、靜息壓（ARP）、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度（HPZ）。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門(mén)水腫、尿潴留、術(shù)后出血、肛門(mén)失禁、肛門(mén)疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效對(duì)比

對(duì)照組顯效24例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率為90.91%（30/33），觀察組顯效29例，有效5例，無(wú)效1例，總有效率為97.14%（34/35）；兩組治療總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.332，P=0.564）。

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后3 d時(shí)VAS評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）愈合時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）術(shù)后3 d時(shí)VAS評(píng)分（分）觀察組(n=35)對(duì)照組(n=33)t值P值20.51±4.72 22.28±4.86 1.523 0.132 14.73±3.89 20.72±4.61 5.803＜0.001 12.07±2.48 16.67±2.53 7.570＜0.001 5.29±1.79 6.79±1.28 3.954＜0.001 3.34±1.07 4.51±1.18 4.287＜0.001

2.3 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組MSP、ARP、HPZ指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組MSP、ARP、HPZ水平均比術(shù)前高，且觀察組比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前相比，a P＜0.05

時(shí)間 組別MSP（mmHg）ARP（mmHg） HPZ（cm）術(shù)前術(shù)后觀察組(n=35)對(duì)照組(n=33)t值P值觀察組(n=35)對(duì)照組(n=33)t值P值102.01±11.03 102.91±11.95 0.323 0.748（132.83±13.03）a（115.26±12.09）a 5.755＜0.001 29.02±3.51 28.95±3.04 0.088 0.930（46.97±4.05）a（36.53±4.36）a 10.237＜0.001 3.24±0.35 3.27±0.32 0.368 0.714（4.54±0.52）a（3.65±0.42）a 7.736＜0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥對(duì)比

觀察組術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，肛門(mén)水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)水腫2例，肛門(mén)疼痛2例，出血2例，尿潴留3例，肛門(mén)失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.30%（10/33）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.066，P=0.008）。

3 討論

混合痔是較為常見(jiàn)的肛腸疾病，其發(fā)病與患者的不良飲食、排便習(xí)慣及生活等因素有關(guān)，臨床可表現(xiàn)為局部疼痛、肛門(mén)出血、墜脹等[8]。以往臨床多采用藥物或其他保守治療，雖可有效緩解患者的臨床癥狀，但病情反復(fù)，無(wú)法從根本上對(duì)該病進(jìn)行治療[9]。因此，臨床治療混合痔多采用手術(shù)治療，其中外剝內(nèi)扎術(shù)是臨床傳統(tǒng)手術(shù)方案，具有一定的臨床效果，但因在術(shù)中將部分肛墊切除，影響患者的控便能力，術(shù)后易出現(xiàn)肛緣水腫、肛門(mén)失禁、尿潴留等并發(fā)癥；同時(shí)如術(shù)中切除過(guò)多，創(chuàng)面較大，術(shù)中出血量較多，易引起術(shù)后疼痛，不利于愈合[10]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量（14.73±3.89）mL、愈合時(shí)間（12.07±2.48）d、住院時(shí)間（5.29±1.79）d及術(shù)后3 d時(shí)VAS評(píng)分（3.34±1.07）分均比對(duì)照組（20.72±4.61）mL、（16.67±2.53）d、（6.79±1.28）d、（4.51±1.18）分低，且并發(fā)癥發(fā)生率（5.71%）比對(duì)照組（30.30%）低，而兩組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明混合痔患者改良式PPH術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較為輕微，可有效改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)水平，且具有一定的安全性。宋默等[11]，采用改良PPH術(shù)治療混合痔，結(jié)果臨床治療總有效率達(dá)到100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，與該研究結(jié)果相似。PPH是臨床治療混合痔較為常用的手術(shù)方式，采用肛門(mén)吻合器環(huán)形切除直腸下端黏膜組織及內(nèi)痔組織，并吻合近端及遠(yuǎn)端直腸黏膜，對(duì)脫垂的肛墊進(jìn)行懸吊脫垂，可有效將肛門(mén)括約肌及肛管黏膜功能恢復(fù)；但若在術(shù)中采用單荷包縫合，無(wú)法將松弛的痔上黏膜組織充分切除，進(jìn)而導(dǎo)致切除直腸黏膜不徹底；若在術(shù)中采用雙荷包縫合，雖可有效增加黏膜切除寬度，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[12]。而改良式PPH術(shù)在對(duì)PPH術(shù)中的荷包縫合方式進(jìn)行改良，其采用降落傘式的縫合技術(shù)，縫合針腳較為緊密，在術(shù)中預(yù)置牽引線，保證最大的牽拉限度，并可在吻合器內(nèi)帶入較多的直腸黏膜組織，增加切除黏膜的寬度[13]。同時(shí)改良式PPH術(shù)中視野較為寬闊，可保證黏膜切除的均勻性；對(duì)于肛管解剖較長(zhǎng)的患者，可在直視下進(jìn)行縫合，且縫合較為緊密，減少痔核縫扎后出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)改良式PPH術(shù)中將吻合器收緊時(shí)根據(jù)肛緣痔核情況，按壓脫垂嚴(yán)重痔核至肛內(nèi)，有效提升臨床治療效果，且降落傘式縫合深度位于黏膜下層，均勻的荷包縫合，間距小，不易形成褶皺，進(jìn)而減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

肛腸動(dòng)力學(xué)是研究肛管、結(jié)腸、直腸等腸管運(yùn)動(dòng)的病理生理學(xué)科，其指標(biāo)檢測(cè)較為方便、無(wú)創(chuàng)，MSP、ARP、HPZ是反映機(jī)體肛腸動(dòng)力學(xué)的常見(jiàn)指標(biāo)?；旌现袒颊咭蚋貕|內(nèi)壓力升高及肛門(mén)內(nèi)外括約肌活動(dòng)異常，可導(dǎo)致直腸、肛門(mén)壓力紊亂，造成MSP、ARP、HPZ下降，進(jìn)一步對(duì)患者的排便功能影響較小，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[11]。而該研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組MSP、ARP、HPZ水平均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，表明改良式PPH術(shù)可有效改善混合痔患者的肛腸血流動(dòng)力學(xué)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。究其原因在于改良PPH術(shù)中可有效恢復(fù)肛門(mén)括約肌及肛管黏膜的解剖位置，穩(wěn)定直腸及肛門(mén)壓力，改善患者的肛腸動(dòng)力學(xué)水平。

綜上所述，混合痔患者采用改良式PPH術(shù)治療的效果好，創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較為輕微，且可改善患者肛腸動(dòng)力學(xué)水平，具有一定的安全性。