陳昊，牛藝卿，趙全良，李慧

[內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院），內(nèi)蒙古 呼倫貝爾]

0 引言

成熟期白內(nèi)障的晶體狀體皮質(zhì)液化，導(dǎo)致晶體囊內(nèi)壓力增加，囊膜張力變大。常規(guī)撕囊時(shí)容易產(chǎn)生前囊膜放射狀徑向徑向裂開，而且液化的晶體皮質(zhì)溢出，影響術(shù)野、改變前囊膜內(nèi)外壓力差，增加撕囊難度[1]。完美的環(huán)形連續(xù)撕囊是能否完成白內(nèi)障超聲乳化和人工晶體植入手術(shù)的關(guān)鍵步驟。因此本研究嘗試使用側(cè)切口囊內(nèi)減壓術(shù)來增加撕囊成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2020 年1 月于內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院診斷的80 例（85 眼）成熟期白內(nèi)障并行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入的患者，根據(jù)手術(shù)方法的差異分為觀察組和對(duì)照組，觀察組33 例（33 眼），其中男15 例，女18 例，年齡58-89 歲，平均年齡（71.9±7.9）歲；對(duì)照組47 例（52 眼），其中男22 例，女25 例，年齡59-83 歲，平均年齡（71.3±7.0）歲。術(shù)前視力光感至手動(dòng)，光定位均正常。觀察組行側(cè)切口囊內(nèi)減壓術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)撕囊法。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷為成熟期白內(nèi)障患者；（2）視力術(shù)前視力光感至手動(dòng)，光定位正常；（3）術(shù)前眼壓10-21mmHg；（4）B超檢查無玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者；（5）A 超檢查眼軸21-25mm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）拒絕手術(shù)的患者；（2）非年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者（炎癥、青光眼、藥物、代謝疾病、外傷等）；（3）術(shù)后查有嚴(yán)重黃斑疾病患者不納入隨訪；（4）既往眼部手術(shù)史患者。

1.3 手術(shù)方法

觀察組，鹽酸奧布卡因眼液 (參天制藥株式社會(huì)，貝諾喜) 表面麻醉下,常規(guī)消毒、鋪巾、貼膜、置開瞼器，5%聚維酮碘（上海利康，點(diǎn)爾康）1ml 結(jié)膜囊消毒30s，生理鹽水沖洗。觀察組使用15°穿刺刀于2-3 點(diǎn)位角膜緣做側(cè)切口，向前房注入臺(tái)盼藍(lán)行前囊膜染色5s，注入粘彈劑并按壓切口后唇排凈前房染色劑，使用1ml 注射器，針頭斜面向下穿刺前囊膜并吸出適量液化的皮質(zhì)，根據(jù)情況補(bǔ)充前房粘彈劑；使用2.75mm 穿刺刀于10 點(diǎn)位角膜緣做透明角膜隧道切口，撕囊鑷于前囊膜中央破口處向9 點(diǎn)位滑動(dòng)起瓣，逆時(shí)針做環(huán)形連續(xù)撕囊；撕囊完成后超乳吸出晶狀體核及皮質(zhì)，囊膜剖光，囊袋內(nèi)植入人工晶體，切口水密。

對(duì)照組，使用2.75mm 穿刺刀于10 點(diǎn)位角膜緣做透明角膜隧道切口，臺(tái)盼藍(lán)染色5s，注入粘彈劑并排出前房染色劑，2-3 點(diǎn)位做側(cè)切口，撕囊鑷尖端于囊膜中央刺破前囊，向9 點(diǎn)位滑動(dòng)起瓣，逆時(shí)針?biāo)耗?，超乳吸出晶狀體核及皮質(zhì)，囊膜剖光，囊袋內(nèi)植入人工晶體，切口水密。

術(shù)中如遇到皮質(zhì)液化溢入前房影響撕囊術(shù)野時(shí)，行前房粘彈劑置換后再次撕囊，如出現(xiàn)囊膜放射狀徑向徑向裂開時(shí)，囊膜剪輔助完成撕囊，發(fā)生后囊膜破裂時(shí)，人工晶體植入睫狀溝，或行前部玻切聯(lián)合人工晶體懸吊術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中情況及并發(fā)癥：包括手術(shù)時(shí)間、連續(xù)環(huán)形撕囊（continual circular capulactomy，CCC）成功率、前囊放射狀徑向裂開、后囊破裂、睫狀溝植入。（2）術(shù)后隨訪：術(shù)后1 周、1 個(gè)月最佳矯正視力及眼壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，術(shù)后及術(shù)后并發(fā)癥情況、連續(xù)環(huán)形撕囊完成情況為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，用[n（%）]表示，術(shù)后1 周、1 個(gè)月視力、眼壓水平、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料，用（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 周、1 個(gè)月視力、眼壓比較

兩組術(shù)后1 周、1 個(gè)月視力、眼壓對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較[（），min]

表1 兩組手術(shù)時(shí)間比較[（），min]

2.3 兩組并發(fā)癥情況及CCC 成功率比較

兩組并發(fā)癥情況對(duì)比見表2；觀察組CCC 成功率優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

近年來白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)不斷普及，越來越多的基層地區(qū)開展超乳手術(shù)[2]，而成熟期白內(nèi)障手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，成為許多眼科醫(yī)生不愿觸碰的手術(shù)。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，成熟期白內(nèi)障撕囊過程中，前囊膜放射狀徑向裂開的發(fā)生率為0.8%-5%，其中48%延伸至后囊。本研究中觀察組前囊膜放射狀裂開發(fā)生率為6.06%，對(duì)照組高達(dá)23.08%，但僅有少數(shù)破裂延伸至后囊，可能與前囊裂開后超乳操作選擇前房進(jìn)行，及時(shí)降低灌注壓有關(guān)。為順利完成撕囊，國(guó)內(nèi)外報(bào)道許多改良方法，像人工晶體植入術(shù)后再超乳[4]、舌形截囊法[5]、“C”形截囊法[2]、二次撕囊法[6]、囊袋內(nèi)減張法[7]、電凝撕囊法[8]及飛秒激光輔助撕囊法[9]等，均取得了一定的臨床效果。1999 年臺(tái)盼藍(lán)染色用于前囊膜染色以來，其安全性也得到認(rèn)同，因其操作簡(jiǎn)單，效果好，目前被眼科醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

較傳統(tǒng)超乳手術(shù)，本研究觀察組手術(shù)做以下改變，第一，先做側(cè)切口，由側(cè)切口進(jìn)行臺(tái)盼藍(lán)染色和粘彈劑注入，使前房壓力平穩(wěn)、可控，另外由于粘彈劑支撐，主切口制作更安全。第二，使用1ml 注射器，吸出部分液化皮質(zhì)，既可減少囊內(nèi)壓力，減少囊膜張力，增加撕囊的可控性，減少前囊膜放射狀徑向裂開的發(fā)生率，亦可減少撕囊時(shí)液化皮質(zhì)溢出對(duì)術(shù)野的影響，避免前房粘彈劑置換增加手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，側(cè)切口囊內(nèi)減壓術(shù)在成熟期白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用可顯著提高CCC 成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)的并發(fā)癥，是一項(xiàng)安全、簡(jiǎn)單、易推廣、更適合面向基層開展的手術(shù)。