趙瑋，吳春峰，閃鶴鳴，韓燕

(北京市回民醫(yī)院急診科，北京)

0 引言

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，也在一定程度上增加了老年患者，老年社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)在老年人群中是較為高發(fā)的疾病之一,該病具有預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人群的機(jī)體免疫力逐漸下降,同時(shí)老年CAP 患者多合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病和冠心病等多種慢性疾病，這都嚴(yán)重影響抗生素的治療效果，導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，對(duì)于急診老年CAP 患者需要及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行有效的評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。目前評(píng)估老年CAP 患者病情的指標(biāo)有C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP），白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）和急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）等[2,3]，以上指標(biāo)在應(yīng)用的過程中較為復(fù)雜，且準(zhǔn)確性并不高，導(dǎo)致在臨床中并沒有得到廣泛的應(yīng)用。本研究主要探究了血清鈣素原(procalcitonin，PCT)和動(dòng)脈血乳酸在老年CAP 患者中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)具體的應(yīng)用情況及價(jià)值進(jìn)行了詳細(xì)的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為本院近兩年收治的128 例老年CAP 患者,年齡60-87 歲,平均年齡（77.97±6.47）歲，其中男性62 例,女性66 例,所有患者入院后進(jìn)行診斷均與CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南相符合[4],并按照指南推薦的治療方案進(jìn)行規(guī)范化治療。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并備案，入選病例由患者家屬或本人簽署知情同意書。隨訪30d，患者存活102 例，死亡26 例,兩組患者性別、年齡等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有老年CAP 患者在入院24h 內(nèi)由專人收集年齡、性別和疾病情況等，進(jìn)行X 線或胸部CT 檢查,給予血常規(guī)、生化全項(xiàng)、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和血?dú)夥治龅葯z查,采用免疫發(fā)光法對(duì)患者進(jìn)行PCT 檢查，動(dòng)脈血乳酸檢測(cè)采用丹麥雷度公司ABL800 型血?dú)馍治鰞x(電極法) 進(jìn)行檢查。對(duì)患者進(jìn)行為期30d 的隨訪，根據(jù)患者的預(yù)后進(jìn)行分組，存活組102 例，死亡組26 例,比較兩組患者的動(dòng)脈血乳酸、WBC、PCT 和APACHE Ⅱ評(píng)分的區(qū)別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的表示方法為（），檢驗(yàn)方式為t，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則使用P<0.05 表示。

2 結(jié)果

死亡組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平和APACHEⅡ評(píng)分明顯大于存活組（P<0.05），而WBC 比較無顯著性差異（P=0.345）,具體見表1。

表1 死亡組與存活組PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較（）

表1 死亡組與存活組PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ評(píng)分的比較（）

3 討論

目前，我國(guó)進(jìn)入到老齡化社會(huì)，各種慢性疾病的發(fā)生率越來越高，CAP 已經(jīng)成為急診老年患者的常見就診疾病。老年CAP 患者癥狀不典型，病情復(fù)雜多變，需要對(duì)病情進(jìn)行快速準(zhǔn)確評(píng)估，有效指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。

PCT 屬于降鈣素的前體分子，它由116 個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量約為13kD，在機(jī)體正常的代謝過程中,PCT 由甲狀腺C 細(xì)胞分泌并產(chǎn)生。在一個(gè)健康的機(jī)體內(nèi)PCT 的水平極低，而一旦機(jī)體遭到細(xì)菌或是真菌的侵?jǐn)_后，機(jī)體迅速發(fā)生炎癥反應(yīng)，在細(xì)菌毒素和TNF-a、IL-1b、IL-6、IL-8等各種炎癥因子的多種因素作用下，機(jī)體內(nèi)除甲狀腺外的器官和組織都會(huì)產(chǎn)生大量的PCT，因此PCT 含量會(huì)顯著升高。但是，PCT 輕度升高并不能明確為感染，因?yàn)橐恍┐笫中g(shù)等也會(huì)導(dǎo)致正常機(jī)體內(nèi)PCT 水平升高。由于PCT 在感染性疾病和膿毒癥中有較高的特異性和靈敏度，目前被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染、病毒感染等感染性疾病的診斷及鑒別診斷，同時(shí)對(duì)病情評(píng)估和合理用藥方面均具有重要的指導(dǎo)作用[5]。本研究結(jié)果顯示在老年CAP 患者中，死亡組患者的血清PCT 含量明顯高于存活組，因此考慮PCT 對(duì)老年CAP 患者的預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，高的PCT 水平提示預(yù)后不佳，與國(guó)內(nèi)外一些研究結(jié)果相近[6，7]。

乳酸是葡萄糖在體內(nèi)通過無氧酵解的過程產(chǎn)生的物質(zhì),當(dāng)機(jī)體器官組織灌注不足,機(jī)體細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重缺氧時(shí),葡萄糖的有氧化過程受到限制,丙酮酸不能進(jìn)入線粒體,而是優(yōu)先生成乳酸，以保證機(jī)體所需要的能量。乳酸主要在骨骼肌、大腦、皮膚和紅細(xì)胞等組織和細(xì)胞中產(chǎn)生。當(dāng)機(jī)體無氧酵解不斷增加時(shí),乳酸被大量合成,導(dǎo)致機(jī)體高乳酸血癥的形成。在老年CAP 中往往會(huì)發(fā)生組織灌注障礙和氧合障礙,出現(xiàn)高乳酸血癥。本研究顯示，老年CAP患者乳酸均較高，而且死亡組的乳酸水平明顯大于生存組。因此，老年CAP 患者動(dòng)脈血乳酸水平能準(zhǔn)確評(píng)估疾病的嚴(yán)重性，對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定的作用。但也有研究認(rèn)為，入院時(shí)單次的乳酸水平對(duì)預(yù)后評(píng)估意義不大，動(dòng)態(tài)觀察48h 的乳酸清除率意義更大[8]。

總之，老年CAP 已經(jīng)成為急診的常見疾病，臨床醫(yī)生要根據(jù)PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評(píng)分等評(píng)估患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，以改善預(yù)后，但是老年患者病情復(fù)雜多變，要對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，以改善預(yù)后，提高老年CAP的治愈率。