韓永軍 王英娟

1.概述

功能性腹痛（FAP）也被稱為FAP- nos。2個(gè)多月后，患者不符合IBS、FD和AM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這是兒童的一種功能性胃腸疾病，其疼痛不能完全由其他疾病解釋。一項(xiàng)針對(duì)20萬名兒童的研究表明，功能性腹痛（FAPD）在全球的發(fā)病率為13.5%，在亞洲為16.5%。在三級(jí)醫(yī)院診斷為FAPD的兒童中，只有5-15%符合FAPD - nos診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)，4 ～ 18歲兒童的發(fā)病率為0.5 ～ 7.5%。小兒功能性腹痛是由內(nèi)臟過敏、胃腸力量異常、心理因素、食物不耐受等復(fù)雜機(jī)制引起的。對(duì)于FAP，非藥物治療和藥物治療是目前主要的治療選擇。非藥物治療主要包括認(rèn)知行為治療、催眠治療和飲食干預(yù)。目前臨床研究主要以抗痙攣藥、抗抑郁藥、抗組胺藥、胃功能藥、雙歧桿菌等治療藥物為主，但沒有明確的治療方法。本病屬中醫(yī)小兒科學(xué)“腹痛”范疇。臨床上常見有腰寒、胸滯、胃腸熱、脾胃虛寒、氣滯血瘀等。中醫(yī)治療的基本原則是調(diào)氣疏通經(jīng)絡(luò)。實(shí)踐證明，中藥可以改善腹痛的癥狀，減少復(fù)發(fā)的效果，副作用小。

2.設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)要點(diǎn)

2.1 臨床定位

小兒FAP的中藥臨床試驗(yàn)（口服制劑、外用制劑）以改善腹痛癥狀（減輕疼痛、減少發(fā)作次數(shù)、縮短發(fā)作時(shí)間）為主，也可進(jìn)行長期臨床治療。

2.2試驗(yàn)總體設(shè)計(jì)

小兒FAP的中醫(yī)臨床試驗(yàn)，特別是確診性試驗(yàn)，應(yīng)采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)、安慰劑平行對(duì)照、良好療效試驗(yàn)、多裝置臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方法。

（1） 對(duì)照：FAP是一種在沒有有效陽性藥物的情況下起作用的疾病。產(chǎn)生的結(jié)果是主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，推薦自生成控制，并推薦最優(yōu)設(shè)計(jì)。

（2） 隨機(jī)與分層：建議采用隨機(jī)法，按年齡組隨機(jī)設(shè)計(jì)，確保組間平衡。建議按隨機(jī)分層的標(biāo)準(zhǔn)分層。

（3） 盲法：為了避免偏差，理論上應(yīng)采用雙盲法，如果實(shí)驗(yàn)藥物的大小和使用存在差異，也可考慮采用雙盲模擬技術(shù)。如果設(shè)計(jì)不進(jìn)行，原因或治療可以解釋的第三方評(píng)估。

（4） 樣本量估算：評(píng)估檢測準(zhǔn)確性所需的數(shù)量，以及該樣本的估計(jì)值超出了第1類和第2類誤差設(shè)置的允許范圍，不高于/低于的值應(yīng)根據(jù)臨床意義確定。

2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn)

FAP是一種基于病史和常規(guī)體檢的臨床診斷。一般不需要身體檢查和其他化學(xué)測試。建議采用Romain標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí)，應(yīng)注意各種胃痛疾?。ㄈ鏔DI、ICI、MS）的診斷，以及其他引起胃痛的原因的診斷。建議兒童腹痛的辨證標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該參考中醫(yī)小兒腹部疼痛綜合征的分類，主要包括中產(chǎn)和腹部冷牛奶和食物停滯，腸胃熱，脾胃虛冷，氣停滯、血瘀等。

3.給藥方案

3.1用法用量

在兒科臨床試驗(yàn)中，應(yīng)根據(jù)研究目的、給藥途徑、療效特點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)和初步研究結(jié)果，確定不同的管理時(shí)間和年齡。劑量調(diào)整也可以在試驗(yàn)階段或試驗(yàn)期間根據(jù)研究需要進(jìn)行調(diào)整。一般建議按我國常用用藥年限劃分，條件允許時(shí)按重量計(jì)算用藥年限。

3.2療程

根據(jù)病理特點(diǎn)（每月至少4次），檢查常用藥物的一般特點(diǎn)及國內(nèi)外臨床研究。一般治療設(shè)計(jì)為4-8周。單純改善胃痛可將治療時(shí)間縮短至2周。治療將延長治療到大約12周。

3.3基礎(chǔ)治療和合并用藥

對(duì)于FAP，非藥物治療如認(rèn)知行為治療、催眠治療、飲食等也可以有效，可作為基礎(chǔ)治療選擇。為不干擾療效評(píng)估，一般不允許與西藥（抗痙攣藥、抗抑郁藥、抗組胺藥、胃功能藥、雙歧桿菌藥等）或中成藥聯(lián)合使用。

4. 試驗(yàn)流程

4.1導(dǎo)入期

考慮到安慰劑對(duì)FAP兒童（41%）的顯著作用，在試驗(yàn)前設(shè)置1 ～ 2周的誘導(dǎo)期，以排除安慰劑藥物敏感性。

4.2治療觀察期

治療應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮陀^察試驗(yàn)（包括對(duì)照藥物的使用）確定。就診時(shí)間一般為4-8周，建議每1-4周就診一次。

4.3隨訪期

該疾病為慢性疾病，可建立有效的隨訪以達(dá)到治療目的，通常在用藥后1-3個(gè)月。

4.4 試驗(yàn)的質(zhì)量控制

為了提高病人評(píng)估癥狀類型和程度的準(zhǔn)確性，建議使用病人日記。建議記錄疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間（如睡前）或癥狀。如果8歲以上的兒童有家長指導(dǎo)記錄，在發(fā)表患者日記時(shí)需要家長/孩子培訓(xùn)，以確保完整的質(zhì)量。如果在實(shí)驗(yàn)中使用行為心理治療作為主要的治療方法，它應(yīng)該由一個(gè)熟練的心理學(xué)家來實(shí)施。

5 說明

本研究主要應(yīng)用于FAP-NOS患兒。在本研究中，F(xiàn)APD的四種障礙均以模擬腹痛為特征，且有可能重復(fù)出現(xiàn)一種或多種障礙，因此也適用于FAPD.FD （EPS）、腸易激綜合征和FAP-NOS的IV診斷標(biāo)準(zhǔn)為每月至少4次腹痛發(fā)作。必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求在診斷前至少6個(gè)月內(nèi)有兩次腹痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)間分別為幾個(gè)月和幾周。當(dāng)使用FAPD作為指標(biāo)時(shí)，通常有兩到三個(gè)選項(xiàng)，不需要選擇或排除AM。此外，還應(yīng)考慮根據(jù)疾病類型進(jìn)行隨機(jī)分層或亞組分析，F(xiàn)APD包括FD、腸易激綜合征、AMD等。除腹痛外，還有腹部不適及灼燒感、飽腹感、晨腹脹、惡心、嘔吐、呃逆等消化不良癥狀，改變排便頻率及腸易激綜合征。AM的自主神經(jīng)癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、面色蒼白等也應(yīng)作為療效評(píng)價(jià)的次要指標(biāo)之一。為符合羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議以月（4周）和周為單位計(jì)算腹痛發(fā)作頻率。診斷前4 - 8周的每周發(fā)作，作為一種情況，可能適合每天的FAPD，但也可以用于FAP-NOS。