孫小春 陳長祥

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病之一，好發(fā)于老年人，多在秋冬季節(jié)發(fā)病。該病發(fā)病突然,主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的鼻腔深部出血，且出血量較大，若無心腦血管疾病、糖尿病、嚴(yán)重的鼻中隔偏曲等基礎(chǔ)疾病，則出血量更大，如不及時有效治療很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、失血性休克等嚴(yán)重后果[1]。目前治療鼻出血的主要方法仍以填塞法、燒灼法、血管結(jié)扎法、壓迫、選擇性血管栓塞法等[2]局部治療方式為主。應(yīng)用以上方式處理老年人鼻出血時失敗率較高，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計再出血的發(fā)生率高達25%～52%[3]，其主要原因一是老年患者年齡大，身體總體耐受能力差，二是由于血管硬化脆性大，增加了治療難度。另外，由于反復(fù)多次鼻腔填塞止血導(dǎo)致了大部分鼻腔黏膜被填塞物損傷，甚至糜爛，因此處理時更麻煩。故如何準(zhǔn)確有效治療老年頑固性鼻出血，既把診療過程中的痛苦降到最低，又便于接診醫(yī)師操作，一直是耳鼻喉科臨床工作中所面臨的問題之一。本研究分別采用雙極電凝和微波在鼻內(nèi)鏡輔助下治療老年頑固性鼻出血并觀察分析臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究隨機選取2019年5月至2020年9月在我院治療的老年頑固性鼻出血患者78例，其中男性45例，女性33例，年齡65～87歲，平均(67.2±7.2)歲，將患者以信封法隨機分為試驗組39例和對照組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，自愿參與本次研究；②多次應(yīng)用凡士林紗布填塞止血無效的，且出血量在200ml以上的患者；③經(jīng)鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT檢查均未見異常，經(jīng)血液學(xué)檢查無血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻腔病變的患者；②合并肝腎功能不全的患者；③因血液系統(tǒng)疾病或腫瘤因素引起鼻出血的患者；④因外傷因素引起鼻出血的患者；⑤有意識障礙或溝通障礙的患者。試驗組中男性26例，女性13例；患者年齡在68～87歲，平均年齡為(72.4±2.5)歲；病程1～12天，平均病程為(4.3±1.8)天；下鼻甲后穹隆出血19例，中鼻甲中后出血9例，鼻中隔嗅裂區(qū)出血7例，其他部位出血4例。對照組中有男性24例，女性15例；患者年齡65～85歲，平均年齡為(73.7±2.6)歲；病程1～13天，平均病程為(4.5±1.7)天；下鼻甲后穹隆出血16例，中鼻甲中后出血10例，鼻中隔嗅裂區(qū)出血8例，其他部位出血5例。兩組患者一般資料比較P>0.05，無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 試驗組在鼻內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用雙極電凝治療，對照組在鼻內(nèi)鏡輔助下應(yīng)用微波治療。兩組手術(shù)操作方式相同，具體方法如下：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，鼻腔有填塞物者取出填塞物，在0°鼻內(nèi)鏡下將0.1%的腎上腺素與1%的可卡因棉片放入患者鼻腔進行黏膜表面收縮、麻醉，1～3分鐘后取出棉片，按照由上而下、從前向后對患者鼻腔內(nèi)黏膜進行詳細(xì)檢查，尋找鼻腔出血點。確定出血點后應(yīng)用雙極電凝或微波進行治療。雙極電凝輸出功率20w，時間1～3s，在病灶周圍燒灼至出血點碳化、周邊黏膜變白。雙極電凝或微波治療完成后均使用膨脹海綿對出血點進行填塞壓迫，待3天后再根據(jù)情況將填充物取出。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄患者的各項手術(shù)指標(biāo)。②對患者的手術(shù)效果進行評估，顯效：術(shù)后3月內(nèi)鼻出血癥狀未復(fù)發(fā)，鼻腔黏膜恢復(fù)至正常，其中出血點處的黏膜表面光滑且無血管擴張現(xiàn)象；有效：術(shù)后3月內(nèi)鼻出血的頻率與出血量均較術(shù)前減少50%以上，出血點處的鼻腔黏膜有輕微糜爛癥狀和血管擴張現(xiàn)象；無效：術(shù)后3月內(nèi)鼻出血癥狀無顯著改善且出血點創(chuàng)面有明顯的糜爛癥狀。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對比 試驗組患者的鼻腔恢復(fù)正常通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)正常時間、手術(shù)出血量以及手術(shù)止血時間均少于對照組，數(shù)據(jù)對比P<0.05，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對比

2.2 兩組患者的手術(shù)效果對比 試驗組與對照組手術(shù)總有效率分別為97.43%與94.87%，數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)效果對比

3.討論

鼻出血是耳鼻咽喉-頭頸外科常見的急癥之一，多因局部因素或全身疾病所致，大多數(shù)為單側(cè)出血，較少為雙側(cè)出血，病情輕重不一，輕者為涕中帶血，重者出血量極大，具有病情反復(fù)發(fā)作、久治不愈等特點?；颊叱２l(fā)貧血、失血性休克等癥狀，對生命安全及健康造成嚴(yán)重?fù)p害[4]。老年鼻出血好發(fā)部位多為嗅裂、下鼻道穹隆部后部、中鼻道中后部[5]，這些部位具有較高的隱匿性，加上老年患者機體功能逐漸退化，且多數(shù)伴有糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致治療上難度加大，且易復(fù)發(fā)。因此，選擇精準(zhǔn)且有效的診療方式治療老年頑固性鼻出血具有重大的臨床意義[6]。近幾年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新，鼻內(nèi)鏡技術(shù)為治療鼻出血提供了新的治療思路和途徑。本研究在鼻內(nèi)鏡輔助下對比電凝和微波在老年頑固性鼻出血治療中的臨床價值。微波止血原理是通過組織吸收微波在局部產(chǎn)生的熱能使蛋白質(zhì)變性凝固，從而使出血點的血管組織有效閉合，達到止血目的，但缺點是微波探頭沒有吸引裝置，血液很容易附著在內(nèi)鏡表面，增加手術(shù)操作難度， 術(shù)中出血量多，止血時間延長，手術(shù)時間增加。同時，由于探頭進出鼻腔次數(shù)過多損傷了鼻腔黏膜組織，使鼻腔黏膜恢復(fù)時間及鼻腔通氣時間較長[7]。雙極電凝是通過熱效應(yīng)使病變血管周圍組織水腫，血管被壓迫，管腔變小或閉塞形成血栓達到止血目的，最大優(yōu)點是它產(chǎn)生的熱能只在兩瓣鑷子尖端的很小一個空間，對組織破壞范圍很小，不會有熱擴散。電凝的電流強度調(diào)節(jié)范圍較大，柄較長，有彎有直，易進行深部操作，頭部接觸面大，適用于較粗血管的出血者[8]。鼻內(nèi)鏡輔助雙極電凝治療鼻出血的優(yōu)勢為手術(shù)成功率高，疼痛局限，疼痛時間短，對老年患者的刺激小，住院時間短，并發(fā)癥少，手術(shù)視野清晰，不會造成患者鼻腔內(nèi)部組織大范圍損傷，進而使鼻腔出血點能夠完全被燒灼覆蓋，達到更加顯著的止血效果[9]，因而更適合老年頑固性鼻出血的治療。從研究結(jié)果可看出，兩組患者在術(shù)后的鼻腔通氣時間、鼻腔黏膜恢復(fù)正常時間、手術(shù)時間及出血量之間均存在顯著差異，且均為應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助下電凝治療組較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時兩組患者的手術(shù)治療總有效率均比較高且比較接近，這說明雙極電凝和微波聯(lián)合鼻內(nèi)鏡兩種治療方式對老年頑固性鼻出血患者的療效均比較顯著，但雙極電凝方式對患者的手術(shù)創(chuàng)傷相對更小，不容易引起術(shù)中出血且可以使患者的術(shù)后恢復(fù)更加快速。這一結(jié)果與國內(nèi)其他專家的報道是一致的[10]。綜上所述，雙極電凝聯(lián)合鼻內(nèi)鏡治療老年頑固性鼻出血的臨床效果更顯著，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短住院時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。