黎錦靈

(沙灣人民醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

0 引言

隨著二胎政策的開放以及社會工作壓力等因素，我國的高齡產(chǎn)婦人數(shù)比例逐年上升，高齡產(chǎn)婦指產(chǎn)婦年齡超過35歲，在這部分產(chǎn)婦中存在一定比例的高危妊娠產(chǎn)婦[1]。高危妊娠對孕產(chǎn)婦和胎兒均有較高的危險性，可能會導(dǎo)致難產(chǎn)或胎兒分娩的不良結(jié)局，如呼吸窘迫綜合征，對家庭造成嚴重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)[2-3]。臨床上對這類孕婦宮內(nèi)胎兒供血供氧情況的檢測至關(guān)重要，有效的檢測能夠幫助產(chǎn)科醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理胎兒出現(xiàn)缺氧情況，減少胎兒缺氧窒息和死亡的發(fā)生率。臨床上，胎心監(jiān)測通過對胎兒胎心變化來推測胎兒是否存在缺氧情況，具有簡便、無創(chuàng)、容易掌握同時可重復(fù)操作的優(yōu)點，其缺點為結(jié)果容易受到多方面的干擾，如孕婦的情緒、產(chǎn)前飲食等。故我們需要不同的檢測手段評估孕晚期胎兒在宮內(nèi)的儲備情況。臍血流收縮期末/舒張期末的最大血流速度比值(S/D值)檢測是一種無創(chuàng)性胎兒胎盤循環(huán)檢測技術(shù)，是胎兒臍帶血流通暢程度的重要指標之一，根據(jù)比值的大小可評估胎兒在宮內(nèi)是否存在窘迫情況，但由于操作者的不同，S/D的測量會存在誤差[4]。本研究的目的在于是否能通過胎心監(jiān)護聯(lián)合臍血流收縮期末/舒張期末的最大血流速度比值技術(shù)，更加有效的預(yù)測胎兒在宮內(nèi)的情況，指導(dǎo)臨床工作，避免胎兒娩出不良結(jié)局的發(fā)生，本次收集160例高危妊娠產(chǎn)婦行胎心檢測和S/D值)檢測評估胎兒娩出情況，現(xiàn)具體描述如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2018年6月至2020年6月在廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的高齡(>35歲)高危妊娠孕婦160例，根據(jù)胎心監(jiān)測和臍血流S/D值檢測結(jié)果將孕婦分為四組：A組(胎心檢測和S/D值均正常)44例，B組(胎心異常，S/D值正常)38例，C組(S/D值異常，胎心正常)40例，D組(胎心檢測、S/D值均異常)38例。A組產(chǎn)婦年齡36-45歲，平均(38.41±4.01)歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；妊娠期高血壓25例，妊娠期糖尿病13例，羊水過少6例；孕周37-40周，平均(38.21±1.29)周。B組產(chǎn)婦年齡36-45歲，平均(39.13±5.06)歲；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；妊娠期高血壓21例，妊娠期糖尿病11例，羊水過少6例；孕周37-40周，平均(38.52±1.51)周。C組產(chǎn)婦年齡36-44歲，平均(38.79±3.82)歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；妊娠期高血壓23例，妊娠期糖尿病12例，羊水過少5例；孕周37-39周，平均(37.91±1.10)周。D組產(chǎn)婦年齡36-44歲，平均(38.65±3.90)歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；妊娠期高血壓22例，妊娠期糖尿病12例，羊水過少4例；孕周37-40周，平均(38.18±1.06)周。四組產(chǎn)婦年齡、孕周、疾病類型等一般資料情況經(jīng)統(tǒng)計均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準

(1)年齡36-45歲產(chǎn)婦；(2)接受陰道試產(chǎn)的孕婦；(3)所有納入的研究對象均已簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)有慢性基礎(chǔ)疾病的孕婦；(2)瘢痕子宮的孕婦；(3)胎兒評估為巨大兒的孕婦。

1.4 檢測方法

(1)檢測頻率：對母親進行胎心監(jiān)護，行宮縮應(yīng)激試驗 (contraction stress test，CST)和無應(yīng)激試驗(non-stress test，NST)。兩種試驗任意一種出現(xiàn)異常均視為胎心監(jiān)測異常。具體試驗如下：使用F6胎心監(jiān)護儀(生產(chǎn)廠家：理邦精密儀器股份有限公司，產(chǎn)品注冊批號：粵械注準20172230120)，探頭頻率為5MHz。孕婦采用半臥位，檢測時間為20min，若檢測時胎兒處于睡眠狀態(tài)時，應(yīng)輕柔、緩慢輕推孕婦腹部，直至將胎兒喚醒。無應(yīng)激試驗(NST)：在無宮縮情況下監(jiān)測，監(jiān)測時間為20min，正常指胎心在110至160次/min 時，胎兒活動頻率大于3次(包含3次)/20min，同時胎動后，胎心率增加≥15次/min，持續(xù)時間超過15s；若胎動頻率、胎動時胎兒心率增加及持續(xù)時間均小于正常情況則視為異常。宮縮應(yīng)激試驗(CST)：在孕婦處于自發(fā)宮縮下監(jiān)測胎心狀態(tài)監(jiān)測時間為30min，試驗結(jié)果正常即出現(xiàn)的中等強度宮縮為9次/30min，若晚期減速或變異減速則均視為異?，F(xiàn)象。(2)臍血流 收縮期末/舒張期末的最大血流速度即S/D值：囑孕婦取平臥位，使用MFM-OBM 臍血流檢測儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)監(jiān)測胎兒臍動脈血流，探頭頻率為3.5MHz，取圖標準為連續(xù)不低于9個的峰谷一致的同頻譜圖，臍動脈血流正常的標準為S/D的值小于3，大于等于3則視為異常。

1.5 觀察指標

(1)剖宮產(chǎn)人數(shù)；(2)新生兒臍帶繞頸人數(shù)；(3)羊水污染或過少的人數(shù)：羊水渾濁程度大于Ⅱ度以上或羊水量小于300mL為羊水過少；(4)氧飽和度<92%的人數(shù)；(5)生后1min Apgar評分。

1.6 統(tǒng)計與分析

將原始數(shù)據(jù)錄入至2010版EXCEL中，使用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗分析，以P值小于0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組胎兒娩出的比較

D組新生兒剖宮產(chǎn)、臍帶繞頸、羊水污染或過少和氧飽和度<92%的人數(shù)明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組的剖宮產(chǎn)人數(shù)均少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在臍帶繞頸、羊水污染或過少氧飽和度<92%上，A、B、C三組兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組胎兒娩出的比較情況[n(%)]

2.2 四組新生兒生后1min Apgar評分的比較

A組新生兒生后1min Apgar 評分均為8～10分，明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組的新生兒生后1min Apgar評分在8～10分的人數(shù)比例高于D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組以及C組和D組比較，生后1min Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 四組新生兒生后1min Apgar評分的比較情況[n(%)]

3 討論

高危妊娠是孕婦存在對妊娠結(jié)局不利的危險因素，當孕婦患有基礎(chǔ)疾病及妊娠并發(fā)癥，或者因為不良的社會因素導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)、嚴重者甚至導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)[5,6]。高危妊娠的因素主要有以下幾種：高齡產(chǎn)婦、既往有習(xí)慣性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史的異常生育史；孕期有妊娠期糖尿病、妊娠高血壓等，孕期有前置胎盤、羊水過少、胎盤早剝；孕期接觸有害物質(zhì)影響胎兒發(fā)育等，上述高危因素均會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[7]。故為保證高危妊娠孕婦生育的安全性以及降低圍生期的發(fā)病率和胎兒死亡率，對高危妊娠孕婦因進行重點監(jiān)護，尤其是孕晚期時因?qū)μ旱漠惓Ｇ闆r早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，能有效避免不良妊娠。

本次研究中為更好評估胎兒的宮內(nèi)儲備和娩出情況，對高危妊娠孕婦在孕晚期時行胎心監(jiān)測聯(lián)合臍血流S/D值監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分為兩項均正常、胎心異常、臍血流S/D異常、兩項均異常的四組高危妊娠孕婦。本次研究結(jié)果表明胎心監(jiān)測和臍血流S/D監(jiān)測均異常的高危妊娠產(chǎn)婦組的新生兒剖宮產(chǎn)、臍帶繞頸、羊水污染或過少和氧飽和度<92%的人數(shù)明顯高于其他三組，同時生后1min Apgar 評分4～7分也明顯高于A、B兩組。另一方面，A組的剖宮產(chǎn)人數(shù)均少于B組和C組，上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本次研究中對所有產(chǎn)婦行NST，該方法主要是通過胎動時胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力，宮縮應(yīng)激試驗(CST)，也是臨床上常用的監(jiān)測方法，在監(jiān)測孕婦宮縮時通過了解胎心率的變化評估胎盤的功能以及宮縮時胎兒對一過性缺氧的耐受能力的評估，從而判斷是否需要處理[8-9]。另外，臍血流S/D值監(jiān)測是通過臍動脈收縮末期峰值和舒張末期峰值比值確定宮內(nèi)胎兒的供血、供氧情況，同時兩項檢查均是無創(chuàng)監(jiān)測，安全性高，聯(lián)合應(yīng)用能夠從不同的角度監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的血氧情況。若兩項均異常時提示醫(yī)務(wù)工作人員胎兒在宮內(nèi)有缺氧，需及時處理，避免胎兒娩出不良結(jié)局的發(fā)生[10]。

綜上所述：胎心監(jiān)護聯(lián)合臍血流S/D值能夠有效評估胎兒的娩出情況，在臨床上有一定的參考意義。