朱玉婷，倪明珠，方小芳，丁韌，孫艷，磊彤華，胡秀瓊

(蕪湖市第二人民醫(yī)院院感管理部，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

2019年底，武漢市首次發(fā)現(xiàn)了以急性呼吸道感染為主要臨床癥狀的病毒性肺炎，世衛(wèi)組織將這種疾病病命名為2019年冠狀病毒病(COVID-19)。有文獻(xiàn)報(bào)道，其暴發(fā)早期基本再生指數(shù)R0為2.24～3.58，高于SARS[1]。2月7日武漢大學(xué)中南醫(yī)院在《JAMA》發(fā)表的文章中，其中138例患者納入研究，57(41.3%)例是醫(yī)院內(nèi)感染，包括17例(12.3%)患者和40 例(29%)醫(yī)務(wù)人員[2]。醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)護(hù)人員的感染成為新發(fā)傳染病的突出特點(diǎn)[3]?？刂圃簝?nèi)感染成為醫(yī)院工作的重要目標(biāo)[4-6]。災(zāi)害脆弱度分析(hazard vulnerability analysis，HVA)作為一種應(yīng)急管理方法，通過(guò)對(duì)研究對(duì)象易受危險(xiǎn)侵襲的若干領(lǐng)域進(jìn)行查找，對(duì)確定的風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)暴露程度及其易感度和抗逆力尺度進(jìn)行考量，找出最薄弱環(huán)節(jié)，并采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施，以減少和降低損失。Kaiser模型為應(yīng)用于災(zāi)害脆弱性分析的一種風(fēng)險(xiǎn)工具[7]，該方法已在多家醫(yī)院的安全管理、醫(yī)藥管理等方面進(jìn)行應(yīng)用，取得了積極的效果。本次調(diào)查研究將災(zāi)害脆弱性分析的理論和方法應(yīng)用于新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染防控中，通過(guò)Kaiser模型發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，保障了病房患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

蕪湖市第二人民醫(yī)院，屬于三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，共有1910張床位，2019年出院患者例次6.9萬(wàn)人次，門(mén)急診人次120.4萬(wàn)人次。參與本次研究的醫(yī)務(wù)人員共2166人，其中醫(yī)生685人，護(hù)士1028人，醫(yī)技人員204人，護(hù)工及清潔工522人。2020年1月21日至2020年4月21日在院患者11363例次，2019年同期16638例次，在院及來(lái)院登記家屬及陪護(hù)13562名。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

使用醫(yī)院災(zāi)害脆弱性調(diào)查量表：調(diào)查表設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)來(lái)自于KAISER模型，該模型是由世界急救醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(WADEM)發(fā)布的統(tǒng)一作為災(zāi)害脆弱性分析的工具[7]，首先，在調(diào)查前，運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)條款的篩選，18名專(zhuān)家平均權(quán)威系數(shù)為Cr=(Ca+Cs)/2=0.868，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.647(χ2=420.554，P<0.05)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。共篩選14條風(fēng)險(xiǎn)條款，從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)?？赡苄院蛽p失的嚴(yán)重性評(píng)價(jià)(發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響)分為4級(jí)，計(jì)0～3分：0分為未知，1分為低，2分為中，3分為高；防范工作完備情況評(píng)價(jià)(應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持)分為4級(jí)，計(jì)0～3分：0分為未知，1分為高，2分為中，3分為低或無(wú)。

根據(jù)KAISER模型結(jié)合可能性與嚴(yán)重性計(jì)算相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)=(發(fā)生概率/3)×(人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部支持)/18。

1.2.2 問(wèn)卷收集

組織醫(yī)院感染、疫情防控指揮部成員、傳染病管理、醫(yī)院后勤保障等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院行政管理人員進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析方法的培訓(xùn)，普及災(zāi)害脆弱性分析方法的知識(shí)及理念，并對(duì)《醫(yī)院災(zāi)害脆弱性關(guān)鍵環(huán)節(jié)調(diào)查表》的內(nèi)容和填表方法進(jìn)行解釋?zhuān)F(xiàn)場(chǎng)答疑，培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷60份，共回收有效問(wèn)卷52份，有效問(wèn)卷回收率為86.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。收集的可能性、嚴(yán)重性、應(yīng)對(duì)能力各項(xiàng)數(shù)據(jù)取均值，并根據(jù)KAISER模型公式，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)=(發(fā)生概率/3)×(人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部支持)/18計(jì)算相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。文中計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，符合卡方檢驗(yàn)的技術(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院感染災(zāi)害脆弱性分析相對(duì)危險(xiǎn)值

按照KAISER模型的公式相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(%)測(cè)算出14條風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值，平均后得到醫(yī)院疫情發(fā)生概率為1.89分，嚴(yán)重性為1.84分(人員傷亡均分為2.05分，財(cái)產(chǎn)損失均分為1.68分，運(yùn)營(yíng)影響均分為1.79分)，應(yīng)對(duì)能力為2.08分(應(yīng)急準(zhǔn)備均分為2.24分，內(nèi)部反應(yīng)均分為2.07分，外部支持均分為1.95分)，得出疫情的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值為41.10%。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)排名前五的分別是陪護(hù)、探視或辦事來(lái)訪人員、住院患者(包括確診、疑似病例和醫(yī)學(xué)觀察留觀人員、侵入性操作、患者院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)、分級(jí)防護(hù)的落實(shí)。具體見(jiàn)表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院感染災(zāi)害脆弱性分析危險(xiǎn)系數(shù)

2.2 風(fēng)險(xiǎn)防控措施評(píng)價(jià)

在對(duì)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)排名靠前的陪護(hù)、探視或辦事來(lái)訪人員、住院患者(包括確診、疑似病例和醫(yī)學(xué)觀察留觀人員、侵入性操作、患者院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)、分級(jí)防護(hù)的落實(shí)幾個(gè)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控措施后，疫情防控期間研究所在醫(yī)院無(wú)院內(nèi)感染聚集性事件發(fā)生。院感管理部完成應(yīng)急病房的三次改造，培訓(xùn)100%覆蓋全院醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬、陪護(hù)人員、護(hù)工及清潔工。參加院內(nèi)專(zhuān)項(xiàng)督查，新型傳染病相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知識(shí)掌握率100%，干預(yù)后2020年第一季度的醫(yī)院感染相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示除全院物表采樣合格率94%，相較于2019年第一季度無(wú)明顯變化外(χ2=1.146，P=0.284，其他手衛(wèi)生正確性94%(χ2=4.128，P=0.042)，手衛(wèi)生依從性69.7%(χ2=204.809，P<0.001)，職 業(yè) 暴 露 率0.5%(χ2=4.269，P=0.039)，采取系列控制措施后，較2019年第一季度，數(shù)據(jù)表明相關(guān)工作有較可觀的改進(jìn)。同時(shí)以1月21日為疫情防控干預(yù)時(shí)間點(diǎn)，評(píng)價(jià)感控防疫措施，疫情防控前探視人數(shù)由人均1.0人次/日，降至0人次/日，患者陪客數(shù)由1.5人/患者降至0.6人/患者，采取系列措施后患者及陪護(hù)新冠知識(shí)知曉率100%，患者及陪護(hù)口罩佩戴率100%。

3 討論

災(zāi)害脆弱性調(diào)查和分析是醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)急管理的重要工具和方式，近年來(lái)，隨著國(guó)家衛(wèi)健委將災(zāi)難脆弱性分析定為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中關(guān)于醫(yī)院應(yīng)急管理的核心條款以及國(guó)際JCI醫(yī)院評(píng)審的要求[9]，通過(guò)災(zāi)害脆弱度分析進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確認(rèn)醫(yī)院應(yīng)急事件類(lèi)型、危害、概率和后果以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響的研究逐漸增多，但從新發(fā)傳染病醫(yī)院感染方向的研究開(kāi)展的較少[10]。本次研究通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣將新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染事件發(fā)生的危害性、脆弱性與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況三方面結(jié)合，通過(guò)不同的維度分析醫(yī)院在新發(fā)傳染病醫(yī)院感染管理方面面臨的各種潛在危害進(jìn)行查找和識(shí)別，發(fā)現(xiàn)需要優(yōu)先應(yīng)對(duì)的薄弱環(huán)節(jié)，明確會(huì)對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)造成影響，醫(yī)院并根據(jù)脆弱性風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果有針對(duì)性的采取了控制措施，并取得了階段性的成效。此次新型冠狀病毒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性分為1.89分(最高分為3分)，確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性較高，高于相關(guān)報(bào)道[11]。由于此次疫情發(fā)病癥狀不典型，潛伏期具有傳染性，通過(guò)呼吸道飛沫、接觸、氣溶膠、人群普遍易感，其特征導(dǎo)致防控難度極大。此次評(píng)估疫情的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)41.10%，高于陳斌等[11]運(yùn)用災(zāi)害脆弱度分析評(píng)估某血液內(nèi)科的新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)37.91%，同時(shí)高于多琦[12]基于Kaiser模型的某綜合醫(yī)院災(zāi)害易損性研究中測(cè)量的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)30.26%。

表3 同期醫(yī)院感染督查數(shù)據(jù)

本研究中可以看出主要發(fā)生感染的不確定主要來(lái)自與人員的管理，其中患者及陪護(hù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，為加強(qiáng)患者及陪護(hù)的管理，控制患者陪護(hù)比，隨著診療規(guī)范的更新，醫(yī)院通過(guò)多途徑，多形式，全方位的健康教育不斷加強(qiáng)患者宣教，且通過(guò)樓宇管理以及管理流程進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，對(duì)于控制人員流動(dòng)和做好流行病學(xué)調(diào)查工作是非常有必要的。醫(yī)務(wù)人員管理方面，從知信行的理論出發(fā)，醫(yī)院感控措施落到實(shí)處需要增強(qiáng)疫情中醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重視程度，借助于信息技術(shù)的便利，讓落實(shí)此次疫情國(guó)家下發(fā)的疫情相關(guān)規(guī)范更加方便快捷，短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了知識(shí)的普及，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員對(duì)疫情嚴(yán)重程度的評(píng)分上可以看出醫(yī)務(wù)人員對(duì)此次疫情的認(rèn)識(shí)較為準(zhǔn)確和充分。從疫情內(nèi)部準(zhǔn)備度評(píng)分情況可以看出，醫(yī)院通過(guò)前期的準(zhǔn)備，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力，但仍顯不足，主要表現(xiàn)在外部支持上。醫(yī)院進(jìn)一步完善相關(guān)的儲(chǔ)備，對(duì)各環(huán)節(jié)制定防控措施集，管控風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，對(duì)新型冠狀病毒感染做了有效防控，保障了患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的身體健康和安全。通過(guò)災(zāi)害脆弱性分析的應(yīng)急管理方式使得該院在應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病疫情播散的防控措施做到條理清晰，有的放矢，在疫情初發(fā)的緊張階段，取得了積極有效的效果。

此次調(diào)查也對(duì)綜合醫(yī)院的突發(fā)傳染病的管理提出了警示，醫(yī)院人員密集，醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)多[13]，疫情防控一方面要避免大量的人力物力的浪費(fèi)，另一方面要避免錯(cuò)失疫情控制的最佳時(shí)期，應(yīng)因地制宜的開(kāi)展院內(nèi)感染防控工作，從而提高防控效率。利用災(zāi)害脆弱性分析等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行應(yīng)急管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可評(píng)估自身的優(yōu)缺點(diǎn)，迅速的調(diào)動(dòng)資源，有重點(diǎn)的開(kāi)展防控措施，使疫情控制更科學(xué)、迅速、高效[14]。有研究表明在疫情爆發(fā)期間通過(guò)開(kāi)發(fā)診斷方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病例管理工具等，加強(qiáng)相關(guān)研究有助于新發(fā)傳染病的早期診斷及管理[15-17]，同時(shí)，采取管理策略持續(xù)評(píng)估醫(yī)院感染措施的有效性對(duì)保障患者安全也有著重要的作用[18]。采取合適的應(yīng)急管理方法能夠有效的識(shí)別工作重點(diǎn)，針對(duì)患者采取保護(hù)性隔離管理措施。在此次研究中，醫(yī)院一方面針對(duì)研究成果進(jìn)一步加強(qiáng)了患者教育及管理；提高其對(duì)疾病及健康的認(rèn)識(shí)，采取防控措施。另一方面醫(yī)院完善物資儲(chǔ)備及應(yīng)急預(yù)案，通過(guò)災(zāi)害脆弱性分析建立了醫(yī)院感染突發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)的防控體系，并對(duì)同類(lèi)型醫(yī)院防控體系的建立提供了參考。