顧本宏，孟 凱，胡洋洋，方 震，錢(qián)海寧，李柏勝，李 東

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科，上海 200336)

尿路感染是臨床上常見(jiàn)的感染性疾病，中段尿培養(yǎng)是診斷泌尿系統(tǒng)感染的重要方法[1-2]。近年來(lái)，隨著第三、四代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的耐藥菌株，其中又以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（exended spectrum β lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌最多見(jiàn)[3]。了解泌尿系統(tǒng)圍術(shù)期患者常見(jiàn)致病菌，及時(shí)控制泌尿系感染，對(duì)減少患者術(shù)后死亡、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義?，F(xiàn)對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科2018 年1月—2019 年7 月收治的住院患者207 例尿液中主要病原菌的分布和耐藥率進(jìn)行分析，找出細(xì)菌的耐藥特征，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集207 例患者的中段尿標(biāo)本，其中男157 例，女50 例；年齡17～85 歲，平均（57.3±3.54)歲；合并癥:前列腺增生100 例，腎及輸尿管結(jié)石61 例，尿道狹窄3 例，膀胱腫瘤及前列腺腫瘤21 例，輸尿管狹窄4 例，尿道狹窄3 例，急性前列腺炎2 例，急性腎盂腎炎8 例，其他5 例。本研究經(jīng)患者知情同意，獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 菌株培養(yǎng)及鑒定 參照中段尿標(biāo)準(zhǔn)操作程序[2]，清洗消毒尿道口，留取中段尿約10 mL 于滅菌容器內(nèi)立即送檢。每份標(biāo)本分別采用無(wú)菌定量接種環(huán)接種10 μL 于血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃孵育18～24 h（無(wú)菌生長(zhǎng)放置48 h)。中段尿標(biāo)本培養(yǎng)24 h后挑取純菌落進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。采用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司，VITEK-2 Compact)進(jìn)行病原菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.3 質(zhì)控菌株及藥敏試驗(yàn)判讀標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)控菌株:銅綠假單胞菌27853、大腸埃希菌ATCC25922、產(chǎn)酶大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212、表皮葡萄球菌CMCC（B)26069、無(wú)乳鏈球菌ATCC13813、屎腸球菌ATCC51559。根據(jù)2016 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[5]判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果，替加環(huán)素采用美國(guó)食品藥品監(jiān)督局標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組軟件WHONET5.3 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布 207 例患者共分離獲得219 株病原菌，其中二重感染12 例。革蘭陰性菌128 株（58.45%)，其中大腸埃希菌63 株（28.77%)，肺炎克雷伯菌臭鼻亞種、銅綠假單胞菌各8 株（3.65%)，產(chǎn)吲哚金黃桿菌、惡臭假單胞菌各6 株（2.74%)，摩氏摩根菌摩氏亞種5 株（2.28%)，鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合菌4株（1.83%)，瓊氏不動(dòng)桿菌3 株（1.37%)，產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌陰溝亞種、黏質(zhì)沙雷菌各2 株（0.91%)，其他17 株（7.76%)；革蘭陽(yáng)性菌88 株（40.18%)，其中糞腸球菌45 株（20.55%)、屎腸球菌13 株（5.94%)、表皮葡萄球菌11 株（5.02%)、無(wú)乳鏈球菌10 株（4.57%)、金黃色葡萄球菌4 株（1.83%)、其他5 株（2.28%)；真菌3 株（1.37%)，均為白色念珠菌。大腸埃希菌占首位，糞腸球菌第二，其他依次為屎腸球菌、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。

2.2 泌尿外科常見(jiàn)疾病主要病原菌分布 前列腺增生患者以糞腸球菌居首位，其次為大腸埃希菌；腎輸尿管結(jié)石、膀胱及前列腺惡性腫瘤、泌尿生殖道感染均以大腸埃希菌居首位，其次為糞腸球菌、屎腸球菌，見(jiàn)表1。

表1 泌尿外科常見(jiàn)疾病主要病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為55.56%（35/63)和37.50%（3/8)。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物（如慶大霉素、阿米卡星)較敏感，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥＜2%，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率為25.00%，見(jiàn)表2。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 糞腸球、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌、屎腸球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)替加環(huán)素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感率均＞90%，對(duì)磷霉素敏感率為75.00%～91.11%。頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽(yáng)性7 例，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌分別為5、1、1 例，見(jiàn)表3。

表3 泌尿系主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

3 討論

泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)異常、排尿障礙、神經(jīng)源性膀胱、醫(yī)源性侵入操作、留置導(dǎo)尿管、老年及免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的使用等都是促發(fā)尿路感染的危險(xiǎn)因素。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)泌尿系統(tǒng)圍術(shù)期的感染有了前所未有的認(rèn)識(shí)和重視，如果治療不當(dāng)，很容易引起尿源性膿毒血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至死亡[4]。本研究發(fā)現(xiàn)泌尿外科常見(jiàn)致病菌以革蘭陰性菌為主，其中又以大腸埃希菌最為常見(jiàn)，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 檢出率為55.56%和37.50%，與相關(guān)報(bào)道[3，5-6]一致。本研究中前5 位致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌，與李杰芬等[7]報(bào)道略有不同。

從疾病分布情況看，前列腺增生所占比例最高（49.31%)，其次為腎輸尿管結(jié)石（27.40%)、膀胱及前列腺腫瘤（8.45%)。前列腺增生和泌尿系結(jié)石為泌尿科常見(jiàn)病、多發(fā)病，易引起患者重視并及時(shí)就診，但同時(shí)也是治療誤區(qū)較深的疾病?；颊?、患者家屬及很多醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)為“痛就是炎癥”、“前列腺增生與前列腺炎共存”，所以造成了抗菌藥物的濫用，特別是三、四代頭孢和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的濫用，這是造成細(xì)菌耐藥性升高的主要原因[8-9]。前列腺增生患者常見(jiàn)致病菌為糞腸球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌，與朱清等[10]的報(bào)道不一致，但其僅約占60%，其他種類(lèi)細(xì)菌約占40%，表明經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物可能療效不佳，也極易導(dǎo)致耐藥性升高。腎輸尿管結(jié)石患者常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌，約占總數(shù)的67%，與其他學(xué)者[11]的報(bào)道類(lèi)似。因此，對(duì)于泌尿系結(jié)石合并高熱時(shí)，可選用針對(duì)這兩者敏感性較高的抗菌藥物，如磷霉素聯(lián)合替加環(huán)素以搶救生命。膀胱、前列腺等下尿路腫瘤患者常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌，該類(lèi)患者大多行擇期手術(shù)，故可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物，確需使用時(shí)可予以磷霉素經(jīng)驗(yàn)性治療。

本研究顯示，革蘭陰性菌中大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素、碳青霉烯類(lèi)、磷霉素、阿米卡星、大部分β-內(nèi)酰胺類(lèi)+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦)、部分頭霉素類(lèi)抗菌藥物（如頭孢美唑)高度敏感，對(duì)部分三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶、頭孢吡肟)耐藥程度適中，而對(duì)頭孢呋辛、頭孢唑林、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等具有廣泛的耐藥性。肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素、磷霉素、阿米卡星敏感性最高，對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢美唑等抗菌藥物敏感率僅約75%，對(duì)二代頭孢菌素類(lèi)、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟等抗菌藥物耐藥程度高，其原因可能是本地區(qū)臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)頭孢類(lèi)抗菌藥物的廣泛不合理使用，導(dǎo)致其耐藥性增加。另一個(gè)令人擔(dān)憂的情況是，銅綠假單胞菌雖然對(duì)阿米卡星、慶大霉素的敏感率為100%，但對(duì)其他抗菌藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感率均＜75%。氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物有明顯的腎毒性，老年患者尤其值得重視，這就要求臨床醫(yī)師一定要合理使用抗菌藥物，有效控制抗菌藥物耐藥率的上升。

對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌，本研究以腸球菌最多，主要包括糞腸球菌、屎腸球菌，還有表皮葡萄球菌和無(wú)乳鏈球菌，與其他報(bào)道[7]略有不同。腸球菌可產(chǎn)生多種細(xì)菌毒素、具有更強(qiáng)的天然耐藥性、極易產(chǎn)生獲得性耐藥，其耐藥也逐年增加。藥敏結(jié)果顯示，糞腸球菌、表皮葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感性高，耐藥率均為0；屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、磷霉素顯示不同程度的耐藥性；無(wú)乳鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、青霉素顯示良好的敏感性，對(duì)常見(jiàn)的左氧氟沙星、克林霉素顯示較高的耐藥性。由于抗生素及介入性診療措施、各種免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，臨床分離的耐頭孢西丁菌明顯增多，本組資料顯示，88株革蘭陽(yáng)性菌中，頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽(yáng)性者7 例，檢出率為7.95%，與相關(guān)報(bào)道[6]類(lèi)似，特別是表皮葡萄球菌，高達(dá)45.45%（5/11)，為臨床感染監(jiān)控帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。耐頭孢西丁菌不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，還對(duì)氨基糖苷類(lèi)等多種抗生素耐藥，是現(xiàn)有抗生素難以控制的感染，臨床用藥選擇需重視。本研究中檢出真菌占1.37%，略低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道[8]，但仍不容忽視，其感染可能與醫(yī)源性感染、長(zhǎng)期大量聯(lián)合使用多種抗菌藥物以及各種導(dǎo)管的使用有關(guān)。

總之，臨床上由于缺乏詳細(xì)的致病菌信息而往往憑經(jīng)驗(yàn)給藥，給藥劑量、間隔時(shí)間和療程不夠標(biāo)準(zhǔn)均可促使耐藥細(xì)菌出現(xiàn)并迅速擴(kuò)散，建議臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏檢測(cè)結(jié)果選擇抗菌藥物。要不斷研究細(xì)菌的耐藥性，把控細(xì)菌耐藥譜的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)施恰當(dāng)舉措防止“超級(jí)細(xì)菌”的產(chǎn)生和傳播。大腸埃希菌、糞腸球菌是我院泌尿外科住院患者的主要致病菌，臨床應(yīng)優(yōu)先選用磷霉素單藥治療，必要時(shí)可聯(lián)合替加環(huán)素治療。