劉 青，石 昕，侯鐵舟

楔狀缺損(wedge-shaped defect)，又稱為非齲性頸部缺損(non-carious cervical lesion，NCCL)[1]，是指發(fā)生在牙齒唇、頰面頸部的非齲性慢性硬組織缺損。楔狀缺損發(fā)病率較高，對中老年患者影響較大，輕則導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏，重則引起牙髓炎、根尖周炎或者橫折[2-3]。因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者及臨床醫(yī)生對楔狀缺損的發(fā)生、發(fā)展及防治愈發(fā)重視[4-6]。

影響楔狀缺損發(fā)生與發(fā)展的因素較多。一些學(xué)者認(rèn)為楔狀缺損的形成與牙刷及牙膏的機(jī)械磨損有關(guān)[7-9]；另外一些學(xué)者則主張楔狀缺損主要是由酸(生物腐蝕)引起的[10]；還有學(xué)者提出牙合力因素也是楔狀缺損形成的主要病因之一[11](即咬合過程中受牙合力作用，牙體組織內(nèi)部產(chǎn)生微觀裂縫及內(nèi)部碎裂，進(jìn)而導(dǎo)致楔狀缺損的發(fā)生與發(fā)展)。綜上所述，機(jī)械磨損、生物腐蝕及牙合力因素是楔狀缺損形成的三大主要病因[12]，它們相互作用導(dǎo)致楔狀缺損的發(fā)生與發(fā)展。目前，對于牙合力因素的研究分析[13-15]多集中于離體牙體外研究、三維有限元分析及咬合紙靜態(tài)咬合觀測，臨床中的在體動(dòng)態(tài)咬合觀測研究尚不多[16]。為此，本研究在盡量控制機(jī)械磨損及生物腐蝕因素的前提下，使用Teetester咬合分析系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀測牙齒牙合力的變化，探討引起楔狀缺損的危險(xiǎn)因素，為楔狀缺損的防治提供理論和數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照自愿參加并簽署知情同意書的原則，從西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診患者中，通過問卷調(diào)查及口內(nèi)檢查的方式排除明顯機(jī)械摩損及生物腐蝕等干擾因素，最終篩選出楔狀缺損患者30例(男性14例，女性16例，年齡27～70歲)，上頜牙齒共計(jì)420顆(Teetester咬合分析系統(tǒng)只記錄上頜牙齒受力情況)，楔狀缺損患牙共計(jì)157顆。

1.2 儀器

Teetester咬合分析系統(tǒng)如圖1所示，包括咬合片、數(shù)據(jù)采集手柄及Teetester 咬合分析系統(tǒng)軟件。

A：數(shù)據(jù)采集手柄；B：咬合片；C：軟件界面

1.3 方法

試驗(yàn)前準(zhǔn)備：①使用齦上潔治器清潔患牙，并在楔狀缺損處放置排齦線以暴露楔狀缺損區(qū)域；②對患者進(jìn)行咬合訓(xùn)練，使開閉口運(yùn)動(dòng)能在無外力幫助的情況下順利完成，達(dá)到牙尖交錯(cuò)位，并且下頜部未過度前伸。

實(shí)驗(yàn)步驟：①患者平躺于椅位；②取藻酸鹽印模，并利用游標(biāo)卡尺測量患者每個(gè)牙齒的寬度；③根據(jù)患者牙弓大小選擇合適的咬合片(圖1A)；④將咬合片插入數(shù)據(jù)采集手柄(圖1B)，并與電腦相連；⑤打開Teetester咬合分析系統(tǒng)軟件(如圖1C所示)，在軟件界面根據(jù)提示輸入各牙齒寬度；⑥將咬合片插入患者口中并扶住手柄，調(diào)整手柄前端支架上的標(biāo)志點(diǎn)正對上頜中切牙近中接觸點(diǎn)，使得咬合片與上頜咬合面平行并緊貼上頜咬合面；⑦雙手扶住患者下頜，確保咬合關(guān)系處于正中關(guān)系位，囑患者試咬合2～3次，根據(jù)圖像顯示調(diào)節(jié)適合的靈敏度；⑧患者自下頜姿勢位開始使用自然狀態(tài)下的力量迅速咬合至牙尖交錯(cuò)位，穩(wěn)定1 s左右，迅速張開，連續(xù)咬合3次；⑨當(dāng)軟件顯示接近最大牙合力百分比(100%)且咬合曲線最穩(wěn)定時(shí)，記錄相應(yīng)的早接觸患牙、牙合分離時(shí)間、牙合力百分比等；⑩統(tǒng)計(jì)分析軟件中對記錄的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 觀測內(nèi)容

早接觸：Teetester咬合分析系統(tǒng)記錄的第一個(gè)接觸點(diǎn)與其他接觸點(diǎn)的時(shí)間差超過0.2 s即確定為早接觸[17]。牙合分離時(shí)間(disocclusion time，DT)：指全口牙列完全接觸后，下頜開始運(yùn)動(dòng)到僅尖牙或前牙接觸的時(shí)間。Kerstein和Grundset[18]認(rèn)為DT應(yīng)小于0.4 s，若DT大于0.4 s則認(rèn)為牙合分離時(shí)間過長。牙合力百分比(%)：正中牙合時(shí)，受檢牙咬合牙合力占同時(shí)刻全口牙齒總牙合力的百分比(%)[16]。楔狀缺損深度：根據(jù)缺損程度，分為0～4度[19]，采用牙周探針測量。

2 結(jié) 果

2.1 上頜各類楔狀缺損患牙所占比例

如表1所示，上頜右側(cè)患牙81顆，占比51.59%；上頜左側(cè)患牙76顆，占比48.41%。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=0.206，P=0.840>0.05，提示上頜左右兩側(cè)楔狀缺損患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。前磨牙占比46.50%(其中，第一前磨牙占比26.75%)，在上頜各類楔狀缺損患牙中占比最高，提示上頜前磨牙區(qū)為楔狀缺損易患區(qū)域。

表1 上頜各類楔狀缺損患牙所占比例

2.2 早接觸患牙統(tǒng)計(jì)分析

如表2所示，早接觸牙齒共64顆(如圖2所示，12牙、13牙、14牙、15牙存在早接觸點(diǎn))，其中42顆伴有楔狀缺損，占比65.63%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Pearsonχ2=25.732，P<0.001，OR=4.001，95%置信區(qū)間(2.282～7.015)，即早接觸與楔狀缺損的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早接觸是楔狀缺損形成的危險(xiǎn)因素之一。

表2 早接觸患牙統(tǒng)計(jì)結(jié)果

A：二維圖；B：三維圖

2.3 DT統(tǒng)計(jì)分析

如表3所示，牙合分離時(shí)間過長患牙共26顆(如圖3所示，11牙、21牙和14牙等的牙合分離時(shí)間過長)，其中17顆伴有楔狀缺損，占比65.38%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Pearsonχ2=9.285，P<0.05，OR=3.427，95%置信區(qū)間(1.489～7.890)，即牙合分離時(shí)間與楔狀缺損的發(fā)生也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示牙合分離時(shí)間也是楔狀缺損形成的危險(xiǎn)因素之一。

表3 牙合分離時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果

A：二維圖；B：三維圖

2.4 單側(cè)楔狀缺損患牙與對側(cè)同名正常牙所受牙合力大小比較

30例受試患者中，共計(jì)發(fā)現(xiàn)楔缺患牙157顆，其中一側(cè)有楔狀缺損，另一側(cè)同名牙為正常牙的數(shù)量共計(jì)41對，82顆。將受檢82顆牙齒(41對)劃分為兩組：41顆單側(cè)楔狀缺損患牙為觀測牙，41顆對側(cè)同名正常牙為對照牙。采用Teetester咬合分析系統(tǒng)進(jìn)行咬合測試，通過比較患牙與對照牙所受牙合力百分比，分析牙合力因素對楔狀缺損的影響。41顆患牙中，30顆患牙所受牙合力大于對照牙。

對患牙與對照牙所受牙合力百分比差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，如表4所示，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示牙合力大小也是影響楔狀缺損的關(guān)鍵因素之一。

表4 單側(cè)患牙與對照牙所受牙合力百分比的比較

2.5 楔狀缺損深度與所受牙合力大小的關(guān)系分析

選取兩側(cè)同名牙齒均伴有楔狀缺損的患牙共86顆(43對)，將其中43顆楔狀缺損深度較深的患牙作為觀測牙，對側(cè)43顆楔狀缺損深度較淺的同名患牙作為對照牙，采用Teetester咬合分析系統(tǒng)進(jìn)行咬合測試，分析楔狀缺損深度與所受牙合力大小的關(guān)系。43顆楔狀缺損深度較深的患牙中，32顆患牙所受牙合力大于對應(yīng)的楔狀缺損深度較淺的同名患牙。

對觀測牙與對照牙所受牙合力百分比差異做Wilcoxon配對符號秩和檢驗(yàn)，如表5所示，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示楔狀缺損深度與所受牙合力大小相關(guān)。

表5 楔狀缺損深度與所受牙合力大小的關(guān)系分析

3 討 論

本研究通過Teetester咬合分析系統(tǒng)對30例楔狀缺損患者的420顆上頜牙齒進(jìn)行咬合測試，結(jié)果顯示在上頜各類楔狀缺損患牙中，前磨牙占比最高，提示上頜前磨牙區(qū)為易患病區(qū)域。梁景平等[12]研究發(fā)現(xiàn)各牙位均可罹患楔狀缺損，上頜牙高于下頜牙，并且以前磨牙最多見，尤其是第一前磨牙，與本研究結(jié)論一致。因此，在楔狀缺損的臨床治療中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注易患楔狀缺損的前磨牙。

本研究發(fā)現(xiàn)早接觸與楔狀缺損的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早接觸是楔狀缺損發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Borcic等[20]通過有限元模型分析了正常和異常牙合力作用對楔狀缺損的影響，結(jié)果顯示有早接觸的牙齒較無早接觸的牙齒更易發(fā)生楔狀缺損。楊文麗等[21]通過對楔狀缺損患牙釉牙本質(zhì)的研究也證實(shí)了早接觸牙容易形成楔狀缺損。因此，臨床上判斷并消除早接觸點(diǎn)是預(yù)防楔狀缺損的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)牙合分離時(shí)間與楔狀缺損的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示牙合分離時(shí)間也是楔狀缺損發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。王奕等[22]的研究顯示，異常牙合力可加重楔狀缺損的形成，偏側(cè)咀嚼和牙合干擾導(dǎo)致楔狀缺損發(fā)生率增高。Duangthip等[23]也指出異常牙合力是楔狀缺損形成并加重的重要因素。Teetester咬合分析系統(tǒng)可在患者咬合過程中動(dòng)態(tài)觀測牙合分離時(shí)間，并找出牙合分離時(shí)間過長牙位，進(jìn)而精準(zhǔn)判斷異常牙合力來源，通過調(diào)牙合磨改，達(dá)到預(yù)防楔狀缺損的發(fā)生及發(fā)展的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)楔狀缺損患牙較對照牙所受牙合力更大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示牙合力大小也是影響楔狀缺損的關(guān)鍵因素之一。此外，試驗(yàn)結(jié)果顯示楔狀缺損深度與所受牙合力大小相關(guān)，楔狀缺損深度越深，所受牙合力越大。表明牙合力因素對楔狀缺損的發(fā)生與發(fā)展均有影響。

綜上，早接觸、牙合分離時(shí)間、牙合力大小均與楔狀缺損的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。Teetester咬合分析系統(tǒng)可動(dòng)態(tài)觀測早接觸牙位及牙合分離時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常牙合力來源，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)調(diào)牙合，降低楔狀缺損的發(fā)生或擴(kuò)大，延長患牙的使用壽命，最終達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防的目的。