許 遠(yuǎn)，王 林，唐偉成，束 為，趙春洋

種植支抗作為一種不依賴患者的絕對支抗，現(xiàn)已在正畸臨床廣泛應(yīng)用，其植入操作簡單，效果可靠，可按不同治療目的植入頜骨的各個部位。在上頜前部，Creekmore等[1]早在1983年發(fā)表了在前鼻棘下方植入鈷鉻鉬骨種植體壓低上前牙，成功矯治深覆牙合的病例報道。上頜前牙區(qū)微種植體支抗以垂直向作用力為主，能快速有效地壓低上前牙，解除深覆牙合[2]，改善露齦笑[3-4]，預(yù)防深覆牙合病例前牙內(nèi)收過程中前牙伸長、舌向傾斜，較傳統(tǒng)方法效果顯著、簡便[5]。上前牙區(qū)微種植體植入部位可在中切牙間、中切牙與側(cè)切牙間、側(cè)切牙與尖牙間，有研究發(fā)現(xiàn)在中切牙間植入微種植體，前牙壓低牙移動最明顯[6]，不少病例報道都選擇了這一植入部位[2,7]。頜骨的不同部位，骨量存在差異。目前臨床上常用的微種植體長度范圍為6～12 mm，上前牙區(qū)唇舌向骨厚度較后牙區(qū)小[8]，故臨床上前牙微種植長度一般選擇6 mm，也有學(xué)者建議使用7 mm長度[9]。鼻腭管是上頜中切牙間植入微種植體支抗常遇到的解剖結(jié)構(gòu)，其存在進(jìn)一步限制了該植入部位的唇舌向骨厚度。在種植修復(fù)中，上中切牙位點種植體穿通鼻腭管的概率約為16.7%～25.0%[10]，少數(shù)病例術(shù)后還會出現(xiàn)腭部感覺異常[11]。然而，尚無正畸微種植體支抗此類并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)報道。除了出現(xiàn)前腭感覺異常，穿通鼻腭管會導(dǎo)致微種植體螺紋與牙槽骨接觸面積減少，影響支抗的穩(wěn)定。所以本研究利用CBCT數(shù)據(jù)，分析上頜中切牙間微種植體植入?yún)^(qū)不同部位的唇舌向牙槽骨量，探討微種植體植入的高度和角度，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取80例2010—2011年于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的患者，其中男40例(平均年齡16.6歲)，女40例(平均年齡17.2歲)。按年齡分組，成人組40例(年齡18～25歲，平均20.9歲)，兒童組40例(年齡12～15歲，平均13.0歲)。

1.1.1 樣本納入標(biāo)準(zhǔn) 治療前進(jìn)行CBCT掃描，患者無鼻腭管病變(如鼻腭管囊腫)、無上中切牙缺失或埋伏牙、上中線不偏、上前牙區(qū)無牙列擁擠、無明顯的牙周疾病(牙槽骨影像無吸收)、無影響骨代謝的全身疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT掃描 本研究患者均在牙尖交錯位采用錐形束CT機(jī)(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)進(jìn)行掃描。

1.2.2 三維重建和頭顱定位 使用Dolphin imaging 11.0軟件(Dolphin,美國)軟件進(jìn)行三維重建。為了使非標(biāo)準(zhǔn)頭位引起的測量誤差最小化，首先將重建后的三維影像進(jìn)行頭顱定位，使眶耳平面平行于軟件中的水平軸線，頭顱位置左右對稱。然后以多平面重建(MPR)模式重建出冠狀面、水平面、矢狀面，調(diào)整矢狀面使之位于頭顱正中(圖1)。

A：矢狀面；B：冠狀面；C：水平面

1.3 測量項目

上頜骨前部正中牙槽骨壁不是平面，因此以前鼻嵴根部與牙槽嵴頂?shù)倪B線作為牙槽骨的前壁。以中切牙切緣所在平面為參考，測量距中切牙切緣14.0 mm、16.0 mm、18.0 mm、20.0 mm的四個垂直高度對應(yīng)的牙槽骨前壁上以與骨皮質(zhì)表面呈60°、75°、90°的三個方向共12個植入路徑的唇舌側(cè)骨質(zhì)厚度(圖2)。同時計算各植入部位中，骨質(zhì)厚度不足6 mm的例數(shù)占總樣本的比例，作為該部位的種植危險率。不同高度角度組合下的12個植入路徑分別標(biāo)注為H14mmA60°、H14mmA75°、H14mmA90°、H16mmA60°、H16mmA75°、H16mmA90°、H18mmA60°、H18mmA75°、H18mmA90°、H20mmA60°、H20mmA75°和H20mmA90°組。

H1、H2、H3、H4分別示意上頜骨前部正中牙槽骨壁距中切牙切端14 mm、16 mm、18 mm、20 mm處；A1、A2、A3分別示意與骨面垂直、與骨面呈75°和60°角度斜向上方；頜骨唇側(cè)表面至舌側(cè)表面的線段長度即為骨質(zhì)厚度

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對測量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，計算測量項目的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗，利用單因素方差分析，對各高度組及各角度組的唇舌向骨質(zhì)厚度進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步使用LSD法進(jìn)行兩兩比較，利用t檢驗分析不同性別、年齡組在相同測量部位骨質(zhì)厚度的差異。

2 結(jié) 果

2.1 上頜中切牙間不同植入路徑唇舌向骨質(zhì)厚度

在所有的植入高度，不同植入角度組的骨質(zhì)厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。其中在植入高度為14 mm時，H14mmA60°組的骨質(zhì)厚度大于H14mmA75°和H14mmA90°組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；在植入高度為16 mm時，分別為H16mmA60°組骨質(zhì)厚度大于H16mmA75°和H16mmA90°組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；在植入高度為18 mm時，H18mmA75°組與 H18mmA90°組的骨質(zhì)厚度無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.088)，其余兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；在植入高度為20 mm時，骨質(zhì)厚度分別為H20mmA60°組(8.85±1.70)mm、H20mmA75°組(7.93±1.32)mm、H20mmA90°組(7.61±1.17)mm，兩兩比較，H20mmA75°組與 H20mmA90°組無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.165)，其余兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；各植入高度，均在60°植入角度時骨質(zhì)厚度最大。比較同一植入角度下不同植入高度組間的骨質(zhì)厚度，僅植入角度為90°時，不同植入高度組的骨質(zhì)厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較，骨質(zhì)厚度H14mmA90°組與 H18mmA90°組、H14mmA90°組與 H20mmA90°組、H16mmA90°組與 H20mmA90°組有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，其余各組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 上頜中切牙間各植入部位唇舌向骨質(zhì)厚度

2.2 上頜中切牙間不同植入路徑唇舌向骨質(zhì)厚度的性別、年齡差異

除H18mmA60°組、H20mmA60°組和H20mmA75°組外(P分別為0.056、0.352和0.062)，不同植入路徑唇舌向骨質(zhì)厚度男性與女性的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。成人與兒童各植入路徑的唇舌向骨質(zhì)厚度均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

表2 不同性別組各測量部位骨質(zhì)厚度的差異比較

表3 不同年齡組各測量部位骨質(zhì)厚度的差異比較

2.3 上頜中切牙間各植入部位的種植危險率

各植入部位不宜種植例數(shù)不一，H14mmA90°最多(10例)；各高度組植入角度90°時危險率最大；各高度組，植入角度60°時危險率均為各組最小值，60°時危險率最?。?5°時介于兩者之間(表4)。

表4 上頜中切牙間各植入部位不宜種植例數(shù)及危險率

3 討 論

3.1 上中切牙間的軟硬組織解剖

位于上頜中切牙間的解剖結(jié)構(gòu)分硬組織、軟組織兩方面，微種植體植入時除了考慮牙槽骨等硬組織，臨床中也要考慮到軟組織的情況。首先是鼻腭管，正畸主要關(guān)注其唇側(cè)骨厚度。鼻腭管是一個向后向上斜行的管道，與牙槽前壁不是平行關(guān)系，鼻腭管前壁至上頜牙槽骨前壁距離最厚處為15.0 mm，最薄處僅為3.9 mm，存在很大個體差異[12]。大樣本研究顯示，唇側(cè)骨厚度隨年齡增長遞減，男性厚度大于女性[13]。其次是兩中切牙根間的牙槽骨，與微種植支抗相關(guān)的唇舌向骨厚度、近遠(yuǎn)中向根間距離，骨皮質(zhì)厚度等是學(xué)者們測量研究的重點[8, 14-15]。軟組織結(jié)構(gòu)主要是唇系帶和附著齦。上唇系帶一般位于上頜中切牙唇側(cè)中線位置，出生時較為明顯，隨著牙槽骨垂直向生長，系帶附著向上移動并不斷縮小[16]。若系帶附著異常，位置過低，對微種植支抗植入會有影響。附著齦，位于游離齦根方，與黏膜以膜齦聯(lián)合為界。膜齦聯(lián)合至正常齦溝底的距離為附著齦寬度，有研究[17]，中切牙區(qū)平均附著齦寬度為4.9 mm。附著齦堅韌、富有彈性且缺乏可移動性，是微種植體適宜的植入部位。

3.2 微種植體植入位置的選擇

Lim等[18]認(rèn)為，微種植體的適宜植入位置應(yīng)選擇在附著齦上。林錦榮[9]建議使用開放式植入時將微種植體植入膜齦聯(lián)合處或其下方，而不是黏膜中。以往對微種植體植入位置的研究，有學(xué)者[8,14-15]測量了上頜中切牙間不同高度唇舌向的骨質(zhì)厚度，其中Fayed[14]測量了距離釉牙骨質(zhì)界2、4、6 mm處平均骨質(zhì)厚度為7.16 mm、7.82 mm、9.35 mm。Fayed只通過均值觀察，認(rèn)為隨著位置向根尖方向移動，骨厚度持續(xù)遞增。魏惺等[8]對國人兩中切牙間距牙槽嵴頂3、5、7、9 mm處唇舌向骨厚度的測量結(jié)果，與Fayed大致相似。本研究測量的12個植入路徑唇舌向骨質(zhì)厚度，平均厚度也都在7 mm以上，H20mmA60°組達(dá)到了8.85 mm，說明上頜中切牙間植入6 mm或7 mm長度的微種植體是可靠的。

各組間比較植入高度的差異，在與唇側(cè)牙槽骨表面呈60°、75°角度植入時，植入路徑的骨質(zhì)厚度并無差異；垂直于牙槽骨表面植入，需要間隔4 mm及以上間距，骨質(zhì)厚度才有所差異，這與Fayed的結(jié)果不同，提示我們臨床操作時，無須強(qiáng)調(diào)植入位置的絕對高度，更多的根據(jù)治療需要及上頜中切牙間軟組織情況決定植入位點。如需大量壓低的病例，避開唇系帶影響的前提下多往高處植入，如僅需維持前牙位置及轉(zhuǎn)矩，植入位置可放在偏齦緣的附著齦上。

3.3 微種植體植入角度的選擇

以往針對上前牙區(qū)微種植體植入部位的研究多是測量不同高度、水平向的骨質(zhì)厚度，未見在多個植入角度上骨質(zhì)厚度的研究報道。關(guān)于微種植體以何種角度植入牙槽骨存在不同觀點。Lee等[19]研究認(rèn)為微種植體以90°植入頜骨時，骨小梁和骨皮質(zhì)都受到最小應(yīng)力，有利于微種植體的穩(wěn)定。相反，更多學(xué)者認(rèn)為微種植體應(yīng)斜行植入[20-21]。邵陪等[22]通過動物實驗得出輕度傾斜角度植入微種植體有利于其加載后的穩(wěn)定性。斜行植入增大了與骨皮質(zhì)的接觸面積，同時微種植體植入方向與牙長軸成一定角度，避免損傷牙根[23]。董晶等[24]認(rèn)為60°為較適宜的植入角度。綜上考慮，本研究選取了60°、75°、90°三個不同的角度進(jìn)行測量，結(jié)果顯示，在不同的植入高度，唇舌向骨質(zhì)厚度均與植入角度有關(guān)。兩兩比較，60°植入與75°、90°植入角度間有差異。各植入高度，均在60°方向上骨質(zhì)厚度最大，均數(shù)最小組也達(dá)到8.63 mm，提示微種植體斜行植入，植入路徑的骨量更多，提供了更可靠的骨支持。

本研究定義骨質(zhì)厚度不足6 mm的部位為不宜植入?yún)^(qū)，并計算種植危險率。結(jié)果顯示，各植入路徑都有穿通鼻腭管的可能，危險率在1.25%～12.50%，植入角度90°時危險率最大，75°時其次，60°時危險率最小，提示上頜中切牙間不宜植入太長的微種植體。但如果微種植體植入深度不足，會因支持組織不足而易松脫，臨床上一般要求微種植體進(jìn)入骨內(nèi)部分的長度不應(yīng)小于6 mm。因此，建議臨床醫(yī)生選擇6 mm骨內(nèi)長度的微種植體較為適宜，同時兼顧了安全性和穩(wěn)定性。有條件的話，在患者接受微種植體植入術(shù)前，通過CBCT對該植入部位進(jìn)行個體化評估，否則盡量選擇60°斜行植入。

頜骨解剖測量中，性別有無差異還存在著爭議。但在鼻腭管唇側(cè)骨板厚度的測量上，不少學(xué)者[13, 25-26]研究均顯示，男性厚度要大于女性，與本研究結(jié)果基本一致。本研究中大部分測量部位骨質(zhì)厚度男性大于女性，僅H18mmA60°、H20mmA60°及 H20mmA75°這3個測量部位無差異。原因可能是這3處已靠近前鼻嵴，前鼻嵴下方是弧形，本研究使用近似直線作為牙槽前壁，在前鼻嵴下方可能有所誤差?？傊?，我們在對女性患者進(jìn)行上中切牙間微種植體植入時需小心謹(jǐn)慎。

以往關(guān)于微種植體植入部位的研究，樣本選取以成人為主。臨床上，恒牙早期病例使用微種植體支抗的比例也不少，因此我們選取兒童、成人樣本，比較年齡的差異，結(jié)果顯示盡管兒童組各部位骨厚度測量均值大于成人組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。吳連俊等[25]研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長及牙齒脫落，上頜前牙區(qū)的骨厚度會逐漸減少，其樣本全是成年種植牙患者，年齡跨幅大。其研究給成年正畸患者上前牙區(qū)微種植體植入提供了一定參考。

4 結(jié) 論

本研究通過CBCT測量得到了不同植入高度不同植入角度時上中切牙間唇舌向骨厚度，為臨床微種植體植入提供了參考。該植入部位是可靠的，兼顧安全性和穩(wěn)定性，建議臨床醫(yī)生選擇6 mm骨內(nèi)長度的微種植體。與垂直植入相比，與牙槽前壁呈60°斜行植入可獲得更多的骨量。高度的選擇則可以按臨床需要以及患者的軟組織狀況而定。